1、矿山环境治理恢复方案申请表附件一矿山地质环境保护与治理恢复方案审查申请登 记 表编 号：矿山企业矿山企业名称法人代表联系电话单位地址矿山名称采矿许可证新申请 持有 变更以上情况请选择一种并打“”编制单位单位名称法人代表资质证书名称资质等级发证机关证书编号联系人联系电话审查申请我单位已按要求编制矿山地质环境保护与治理恢复方案，并承诺按批准后的矿山地质环境保护与治理恢复方案做好矿山地质环境保护与治理恢复工作，请予以审查。申请单位：（矿山企业）盖章联系人： 联系电话： 附件2河南省矿山地质环境保护与治理恢复责任书责 任 单 位：（采矿权人） 责任人（法定代表）： 日 期： 年 月 日（盖章） 矿山地
2、质环境保护治理恢复方案主要内容（治理面积、目标任务、工作部署、主要防治工程、分期安排、概算资金等）矿山企业对治理恢复工作和存储保证金的承诺我单位承诺：一、自觉履行矿山地质环境保护与治理恢复义务，严格按照审查通过的矿山地质环境保护与治理恢复方案做好矿山地质环境保护与治理恢复工作；二、依照核定的保证金标准，按时存储矿山地质环境保护与治理恢复保证金。责任单位（采矿权人）盖章责任人（法人代表）签字：联系人： 联系电话：年 月 日注：此表填写一式二份，附矿区平面位置图。审批方案的国土资源行政主管部门1份、矿山企业自留1份。附件3矿山地质环境保护与治理恢复方案评审、审查流程图送达方案评审表备案、备查附件4
3、矿山地质环境保护与治理恢复方案评审表编号：矿山名称矿山企业名称法人代表编制单位名称法人代表专 家 评 审 意 见专家组组长签名： 年 月 日 专家名单姓名 单位职务/职称专业电话签名国土资源行政主管部门审查意见国土资源行政主管部门（公章）年 月 日填表说明：1、专家组要在评审表上填写评审结论并附专家本人签名。2、国土资源行政主管部门审查意见，指组织评审和审查的国土资源行政主管部门对专家评审结论审查后签署的意见。附件5矿山地质环境保护与治理恢复工程验收流程图附件6矿山地质环境治理恢复保证金缴纳标准核准表编号：一、矿山企业基本情况（企业填写、盖章）企业名称法人代表通讯地址联系电话开采矿种开采方式开
4、采年限开采规模（万吨/年）方案编制与审批情况二、保证金存储标准（主管部门填写）存储标准大写： （元/月） 存储方式起始时间存储银行国土资源主管部门意 见经办人（签字）：负责人（签字）： 年 月 日 （公章）财政行政主管部门意 见经办人（签字）：负责人（签字）： 年 月 日 （公章）注：此表一式3份，财政、国土资源、矿山企业各一份。附件7矿山地质环境治理恢复保证金预提标准序号矿种开采方式保证金上缴率（元/吨）备注1煤地下5地表82石油（天然气）地下0.1元/m33金属地下5地表84非金属地下2地表35建材地下1地表2附件8矿山地质环境治理恢复保证金存储流程图附件9矿山地质环境治理恢复保证金使用审批表编号一、矿山企业（采矿权人）基本情况（盖章）企业名称企业地址法人代表企业性质及隶属关系截止申请日保证金专户余额 万元申请资金及批次 万元，第 次治理工程完成与验收情况（此栏由企业填写） 批准使用保证金金额国土资源行政主管部门意见经办人（签字）：负责人（签字）： 年 月 日环境保护行政主管部门意见经办人（签字）：负责人（签字）： 年 月 日财政部门意 见经办人（签字）：负责人（签字）： 年 月 日注：此表一式五份，国土资源、财政、环保部门、矿山企业、代理银行各留存一份附件10矿山地质环境治理恢复保证金使用审批流程图
