1、化疗手册最新版实用肿瘤内科药物处方手册序言头颈部肿瘤第一章 脑瘤第二章 头颈癌第三章 甲状腺癌胸部肿瘤第四章 乳腺癌第五章 非小细胞肺癌第六章 小细胞肺癌消化道肿瘤第七章 食道癌第八章 肝癌第九章 胃癌第十章 胰腺癌第十一章 大肠癌泌尿生殖道肿瘤第十二章 肾癌第十三章 膀胱癌第十四章 睾丸癌第十五章 妇科肿瘤血液系统肿瘤第十六章 何杰金氏病第十七章 非何杰金氏淋巴瘤第十八章 急性白血病第十九章 慢性白血病第二十章 多发性骨髓瘤皮肤及软组织肿瘤第二十一章 皮肤癌第二十二章 软组织肉瘤第二十三章 骨肉瘤小儿常见肿瘤第二十四章 肾母细胞瘤第二十五章 神经母细胞瘤第二十六章 视网膜母细胞瘤其他第二十五
2、章 常见化疗毒性及并发症的处理头颈部肿瘤第一章 脑 瘤 ( Tumors of Brain ) 脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/ 10万，在成人中，转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高，恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%, 居全身恶性肿瘤的第11位;儿童发病率比较高，占全身恶性肿瘤的7%，是仅次于 白血病的第2种恶性肿瘤。目前，国内常见的脑瘤为胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见。 主要症状和体征 不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现，一般出现颅内压增高的症状：1全头性头痛,为持续性，多位于额颞部或包括枕颈部 。疼痛在 用力、咳嗽或打喷嚏时加重。急性颅内压增高的
3、病人头痛非常激烈，常伴有呕吐和躁动。2呕吐多为喷射性，可无恶心，与饮食无关，第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐，婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐，很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗。3初期眼底静脉扩张，继而出现视乳头水肿，颅内压增高明显和急剧时，还伴有眼底放射状出血。严重而持续颅内压增高者，可导致视神经萎缩，视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明；4其他症状 尚有头晕，近期记忆力下降，情绪淡漠，颅内压增高严重者脉搏变慢，血压升高，意识模糊，最后进入昏迷状态。5脑疝 颅内肿瘤的恶化膨胀，将脑组织向周围阻力小的地方推移，这是脑组织被挤压在狭小的孔道内，而导致局部缺血，出现一系列严重的临床表现。常见的脑疝有小
4、脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝，前者常出现瞳孔散大，病侧眼球运动障碍，当同侧瞳孔显著扩大时，对侧瞳孔也扩大，最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失，去脑强直，血压升高，呼吸障碍，最终死亡。枕骨大孔疝如为急性，可造成呼吸突然停止，接着意识丧失；而慢性者表现为强迫头位，当用力咳嗽或突然改变头位时，可出现突然呼吸停止，应予注意。 诊 断 1. 颅骨X光平片 长期的颅内高压可使脑回压迹加深，喋鞍扩大，鞍背和前、后床突吸收，婴、幼儿则有骨缝分离，前 ？ 隆起，头围增大。此外，还可发现肿瘤的局部征像，如肿瘤邻近的骨质破坏或增生（如听神经瘤），神经内的钙化（如颅咽管瘤）。2 .脑血管造影 是颅内肿瘤的一项重要诊断手段，
5、它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变，并能鉴别血管性疾病，不仅可定位颅内肿瘤，还能定性部分颅内肿瘤。3. CT检查 CT可清楚地显示各脑室及各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位，肿瘤密度、轮廓、形态，肿瘤周围的水肿情况，瘤内是否出血、坏死等。34. 磁共振成像（MRI）不仅能进行轴性断层扫描，还可以进行冠状和 矢状面的扫描，除上述CT的所有性能外，对脑干,小脑，鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越性。45. 正电子发射计算机断层扫描 （PET） 可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程度，对肿瘤进行定性，同时亦可为活检提供合适的部位。 临床分期。治疗原则
6、目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法，化疗作用较为有限，常与手术或放疗联合使用。降颅压治疗是常用辅助治疗方法。1.手术治疗 手术能否切除肿瘤，主要取决于肿瘤的部位、大小及其浸润程度。如胶质细胞后遗症较多。肿块小，低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈。转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻，手术切除病灶比较容易，但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下，CT或MR证实单发转移灶的情况下，手术切除脑转移灶才有较好的临床意义。 2.放射治疗 主要用于治疗胶质瘤，放射肿瘤剂量应大于5000CGY，头颅 局部肿瘤照射往往不能获得良好控制。手术切除后髓母细胞瘤，需进行全脑加全脊髓低剂量放疗，因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转
7、移。转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗，放疗后残留单发小于4cm的病灶，可考虑加用X刀或r刀治疗。 3.化学治疗 化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤，包括 多形性胶质母细胞瘤，间变性星状细胞瘤，间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤。对转移性脑肿瘤，化疗作用有限。乳腺癌脑转移则属例外，有时对常规乳腺癌化疗方案有效。另外，对于转移性肿瘤脑膜浸润（恶性脑膜炎），联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物，部分病人可有效。处方用药1.方案1 : PCV药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 ( CCNU )110mg/m2 口服第1天每6- 8 周甲基苄肼(Procarbazine )60mg/m2 口服第8-2
8、1 天重复疗程长春新碱 ( VCR ) 1.4mg/m2 静推第8, 29 天 注意事项1 . 该方案的主要毒性反应为：延迟性 骨髓抑制比较明显, 指（趾）尖麻木等外周神经毒性。2 . 长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次 点 评 与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期 157 周比 82周 ( P= 0.021 )2 .方案2：Carmustine ( BCNU )药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔卡氮芥 ( BCNU )200mg/m2 静滴第1 天每68 周重复疗程 或者：药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔卡氮芥 ( BCNU )80mg/m2 静滴第1 -
9、3天每8 周重复疗程 * BCNU动脉灌注效果比静脉注射差 方案3：CCNU ( Lomustine ) 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 ( CCNU )130mg/m2 口服第1 天每68 周重复疗程 注意事项 （1）亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性，以及肝毒性、肾毒性和静脉炎等，年龄60岁病人，最好减量25。 （2）治疗期间，必须定期检测外周血像 （3）治疗后，WBC最低点 2.0109/ L，下一疗程的化疗减量应适当减轻。 （4）亚硝脲类累积剂量大于1200mg /m2 后，易出现严重不可逆性肺纤维化。 方案4 :DDP + VM-26药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔
10、顺 铂 (DDP)20mg/m2 静滴第1-5天每3- 4 周鬼臼噻吩甙(VM-26 )60mg/m2 静滴第1- 5 天重复疗程方案5: Procarbazine 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔甲基苄肼(Procarbazine )100mg/m2 口服第1-21 天每8 周重复疗程点评 以上方案主要用于恶性胶质瘤, 各方案疗效大致相同, 均可延长病人生存期.方案6 :DDP + CCNU + VCR药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔司莫斯汀 ( CCNU )75 mg/m2 口服第1天每6 周顺 铂 (DDP)68 mg/m2 静滴第1 天重复疗程长春新碱 ( VCR ) 1.
11、4mg/m2 静推第1、8, 15 天注意事项 该方案毒性较大，特别是全血细胞下降和外周神经毒性，必须严密随访病人。点评 该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好，治疗63 例高危髓母细胞瘤 ( 肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯 ) ,5年生产率达 85% .近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa 和 VP- 16 治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效. 颅内高压处理1 .Dexamethasone 10mg IV,然后410mg/ 6小时，口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状；放射治疗结束后，地塞米松可以减量直至停止使用，症状出现时重新使用，较长时间应
12、用皮质激素，建议用制酸药，减少胃刺激，同时注意真菌感染。2. 如果中等剂量地塞米松效果不佳，可将地塞米松的剂量升至每46小时，40mg静脉注射，但时间不宜超过4872小时，同时加用渗透性利尿剂，甘露醇75-100g(一般临床应用浓度是1525) ，2030分钟内快速注射，每68小时重复。但需注意水电解质平衡，异常神经系统表现改善后，应停止利尿。3. 惊厥的处理 对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人，多数医生建议用苯妥英 300mg/ 天，口服预防或治疗惊厥；若效果不佳，改用卡马西平 20mg.qd 口服，或苯巴比妥 30mg,qid 口服。 参考文献 1.Dunkel I J .Boyett
13、JM.Yates A et al :high dose carboplatin ,thiotepa and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma Childrens Cancer Group J . Clin Oncol 16: 222 ,1998 2 .Qin DX ,Ma JL ,Xiao JP et al : Effect of brain irradiation on blood CSF barrier permeability of chemothe
14、rapeutic agents Am J Clin Oncol 1997 ;20:263-65 第二章 头颈癌头颈癌发病率在发展中国家较高，在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的19.9%30.2%，发病率地区差异较大，欧美国家相对较少见，美国的头颈癌的发病率占全身恶性肿瘤的3.45%，德国为3.49%。头颈癌组织学上大部分为分发程度的鳞状上皮癌，除鼻咽癌外，其生物学行为特点是局部扩散和浸润，随后发生颈部淋巴结转移，远处转移较少。头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统，呼吸消化系统和视，听，讲话器官等的集中地，所以，在治疗头颈部 肿瘤时，既要注意肿瘤的根治性，又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美，头颈
15、癌主要以手术为根治手段，但在器官保存的综合治疗中，化放疗起到重要的作用。一.鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma, NPC）鼻咽癌又称“广东癌”（Canton tumor）,是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地名称谓的肿瘤，由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性。据世界卫生组织的估计，世界上80左右的鼻咽癌发生在中国，同时具有部分人群的易感现象、家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点。目前NPC 的病因仍不清楚，可能与EB病毒感染有关。与其他头颈癌相比，鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌，细胞分化差，恶性度高，易出现远处转移，对放疗和化疗比较敏感。主要症状和体征根据肿瘤不同的生长部位，大小
16、,类型和有无远处转移以及压迫等，鼻咽癌常有下列表现：（1）鼻咽部原发癌症状：涕血和鼻衄 、鼻塞、耳鸣与听力减退，单侧性持续性头痛等均为最常见的症状; (2) 颅神经损害表现：颅神经多为与病变同侧的外周性损害,常见VI,V,IX,IV和X对颅神经损害,表现为复视、内斜视，甚至眼球半固定状态，伴有眼睑下垂，瞳孔散大，对光及调节反应消失；亦可患侧面部感觉障碍，嘴嚼肌萎缩；软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，进食时易发生呛咳；伸舌时舌尖偏向患侧；吞咽障碍,反呛,咽反射消失,声嘶; 舌肌萎缩，听力下降或视力下降等。（3）颈淋巴结转移及远处转移表现 典型表现为颈深上淋巴结合，约80%的病人的最常见的体征,固定并
17、侵犯皮肤；亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移；晚期NPC，特别是颈部淋巴结大的病人，易出现肝、骨、肺等脏器的远处转移，产生相应临床表现。诊断1.CT检查：鼻咽和颅底部CT检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段,CT扫描具有较高的密度分辨率,不仅能显示鼻咽部机构的改变,亦能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁浸润的情况,对颅底骨质破坏的观察也比常规X线颅底照片更为清晰和准确。临床应用范围包括：发现临床鼻咽癌隐性病灶；确定病变范围；改善放射治疗设计准确性；放疗后随诊。2. MRI检查：鼻咽部MRI检查最大的特点是可弥补CT检查的不足，能较早地显示鼻咽癌，更准确显示病灶的部位，大小，范围深度和淋巴结转移灶大小
18、，较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化，以及更准确地显示放射性脑病的损伤部位和范围 1。3. 鼻咽癌临床92分期：T T1 局限于鼻咽腔内 T2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以上 T3 咽旁间隙SO线以下、颅底、翼腭窝单一前组或后组颅神经损害 T4 前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶和颞下窝N N0 未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径 7cmM M0 无远处转移 M1 有远处转移分 期 I T1N0M0 I I T2N0-1M0,T0-2N1M0 III T3N0-2M0,T0-3N2M0 IVa T4N0-3M0,T0-4N3M0 I Vb 任何T、任何N、 3 .血清学检查：中
19、山医科大学肿瘤中心对鼻咽癌高发中心进行的10年大规模的随访检测，研究结果表明EB病毒是鼻咽癌发生的诱因和促癌因素，抗体阳性是病毒在细胞内表达的标志，也是鼻咽粘膜上皮标志，因此，定义为癌前状态。 EB病毒VCA-IgA 1:80; EB病毒 EDAb 50 % EB病毒VCA-Ig A,EA-IgA,EDAb 三项中任何两项阳性； EB病毒VCA-Ig A,EA-IgA,EDAb 三项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。 血清EB病毒学检测有助早期诊断，达到以上任何一项者可视为鼻咽的癌前状态，高危人群每年必须检测一次，必要时行活检 2 。4.PET检查：正电子发射体层扫描PET 近年临床应用的最
20、新的映像学检查手段，其机理是正常细胞和肿瘤细胞对荧光去氧葡萄糖 ( Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose ) 的代谢差异来产生映像学诊断。由于检查费用昂贵和经验的不足，目前主要试用于分期和远处转移的检测。5.组织学诊断：病理活检是确诊鼻咽癌的最重要的手段。首选 鼻咽部活检，包括经鼻腔法，经口腔法和经鼻咽纤维镜活检，一般情况下一次活检成功率为90%左右，因此，临床上对可疑的病者必要时作多次多点活检。另外可作颈淋巴结活检，当鼻咽部有可疑病灶时，不宜常规先取颈部活检，因颈部活检证实为癌，亦不易确定其原发灶。鉴别诊断 鼻咽癌应与下列常见疾病相鉴别：1鼻咽增生性病变 为鼻咽部淋巴组织炎症性增
21、生所致，在鼻咽粘膜或腺样体的基础上产生；多位于鼻咽顶和顶后壁，表现为单一性和双结节；或互相重叠的多结节，直径在0.5-1.0 cm，色泽正常。2 . 鼻咽坏死性肉芽肿 常见于鼻咽顶或顶前部，肿物表面呈坏死黑色，恶臭难闻。病理活检多为慢性肉芽组织；部分病人为恶性淋巴瘤，部分病人则可能是发展快的鼻咽未分化癌，因肿瘤生长快，表面出现缺血而坏死。3. 颈部淋巴结炎 颈淋巴结炎在急性期时伴有肿大淋巴结红肿痛热症状，同时合并有急性炎症病灶；慢性淋巴结炎常伴有龉齿，慢性扁桃体炎或咽炎，肿大的颈淋巴结质软，活动，有时有轻压痛。4 . 淋巴结核 多见年轻人，肿大的深浅层淋巴结质软，可伴有与周围组织粘连成块状，有
22、时有波动感，穿刺可抽出干酪样坏死物质。 5 .其他颈部癌肿转移 最常见为甲状腺癌颈部淋巴结转移，病灶小而不明显，个数多，病程长达数年，从颈部自上往下转移。此外，有时喉癌、软腭癌、扁桃体和上颌窦癌亦可出现颈部淋巴结转移，均需详细临床检查和病理活检后才能与鼻咽鉴别。治疗原则鼻咽癌的病理类型中90%以上是低分化鳞癌和未分化癌，放射治疗比较敏感，因此早期病例( T1N0-1,部分T2N0-1 )，放射治疗为根治性标准治疗手段, 如采用外照射加上后装腔内治疗，疗效好，放射反应少。T3-4N0-1病例，局部复发率较高，适合作诱导化疗或放化疗同时进行和超分割放射治疗。T3-4N2-3晚期病例，需采取以化疗为
23、主的综合治疗方法，以达到既控制局部复发率，又减少远处转移率。全身远处转移的M1病例，以化疗为主，达到姑息治疗，提高生存质量，延长生存期的目的 3 。处方用药方案 1. DDP + 5-Fu 4药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔顺 铂 (DDP)20mg/m2静滴第1天每3- 4 周氟脲嘧啶(5-Fu )500mg/m2静滴第1- 5 天重复疗程注意事项1 .主要毒性反应为: 恶心呕吐 ，轻度白细胞下降。2 .本方案应用简单，较适合门诊病人应用.3 .可用Carboplatin 300 mg/m2 第一天，代替DDP 方案 2 . DDP + 5-Fu 4 药 物剂 量 给药途径时 间 给药
24、间隔顺 铂 (DDP)100mg/m2静滴第1天每3- 4 周氟脲嘧啶(5-Fu )1000mg/m2持续静滴第1- 5 天重复疗程注意事项1 .化疗第1-3 天需水化利尿，平均补液量3000ml- 4000 ml / 天, 保持尿量 2500 ml / 天。2.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50 mg / 小时。3 .civ即连续静脉灌注，共120 小时。最好用静脉插管灌注，以减轻静脉炎的发生。4 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，骨髓抑制粘膜反应和静脉炎。方案 3. DDP + 5- Fu / CF 5药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔顺 铂 (DDP)20mg/m2
25、静滴第1- 5 天每3- 4 周氟脲嘧啶 (5-Fu )375mg/m2 静推第1- 5 天重复疗程醛氢叶酸钙 ( CF )120mg/m2 静滴第1- 5 天注意事项1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应和骨髓抑制。2 .放疗后病人粘膜反应较明显，化疗后需注意口腔卫生。3.该方案应用简单，适合门诊化疗病人。4 .应注意5-Fu与CF的比例，如果CF剂量固定不变，部分病人可难受5-Fu 500mg/m2, 超过这一剂量消化道毒性反应，特别是口腔炎明显加重。 方案 4 : BLM + Epirubicin + DDP 6药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔博来霉素 ( BLM )16
26、mg/m2 持续静滴第1- 5 天每3- 4 周表阿霉素 ( EPI )60mg/m2 静推第1 天重复疗程顺 铂 ( DDP )100mg/m2 静滴第1- 5 天注意事项1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，粘膜反应，发热，心脏毒性和骨髓抑制.2.应用博来霉素前，需加用非甾体抗炎药预防发热；表阿霉素刺激性较大，射时不能外漏。3.表阿霉素和博来霉素应用时要注意其累积剂量。方案 5 : DDP+IFO+Paclitaxel 7药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔顺 铂 ( DDP )100mg/m2 静滴第1 天每3- 4 周异环磷酰胺 (IFO )1200mg/m2 静滴第1-5 天重复
27、疗程紫杉醇( Paclitaxel )135-175mg/m2 静滴3小时第1 天注意事项1 .该方案的主要毒性反应为：恶心呕吐，骨髓抑制，过敏反应和手足麻木。2. 化疗第1-3 天需水化利尿，平均补液3000ml- 4000 ml / 天, 保持尿量 2500 ml / 天，保护肾功能。3. 顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50 mg / 小时。4.异环磷酰胺代谢产物可刺激泌尿道，导致血尿，故每天注射后分别于0,4和8小时，用Mesna ( 美斯纳，巯乙磺酸钠) 400mg iv 解救，保护泌尿道。5. 应用紫杉醇需配合特殊输液管，注射期间，特别是对以往有心脏病的患者，最好进行心
28、电监护；因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应，故建议应用预防性抗过敏药物：在用紫杉醇前30分钟，地塞米松20mgiv ，苯海拉明50mg im ,甲氢米呱 400mg iv ,如果应用上述措施后，仍有严重的过敏反应如喉头痉挛等，则不宜再用紫杉醇。方案6 Taxotere + DDP + 5- Tu ( TPF ) 8 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔泰素蒂 (Taxotere )75mg/m2 静滴第1 天每3- 4 周顺铂 ( DDP )75mg/m2 静滴第1 天重复疗程氟脲嘧啶(5-Fu )1000mg/m2 持续静滴第2- 5 天注意事项1 .该方案的主要毒性反应为：骨髓抑制比较明显,
29、所有病人均出现不同程度WBC 下降,其中发热性中性粒细胞下降达 16% ，需要造血细胞集落刺激因子(G-CSF/ GM-CSF )支持；口腔炎亦比较常见和严重, 3 + 4 级口腔炎25%，注意加强口腔清洁，特别是放疗后复发的病人。此外，还有恶心呕吐，过敏反应和水钠潴留。2. 应根据病人具体情况调整药物剂量,特别是曾行放疗和全身情况较差的病人.3. 泰素蒂治疗前1天和应用后3天，需服用地塞米松 6mg ,bid ，以控制过敏反应和水钠潴留。点评(1) 在N PC化疗中，目前仍以DDP5Fu和DDP+5Fu / CF为标准治疗方案。可作为放射前的诱导化疗方案，亦可作为放化疗同期进行或放射后辅助化疗的方案。(2) 有效率以DDP 80-100mg/m2 第1天，5Fu 1000mg / m2 civ d1-5 方案较高。治疗初治NPC缓解率 ( CR + PR) 70 % - 90% ,CR 30 % - 50 % .治疗放疗后复发病人效果较差，缓解率 50% ，CR率 10 % 。(3)诱导化疗可用上述方案，一般用23疗程，再行局部放疗，根据现有临床研究结果，诱导化疗获得CR(完全缓解)者，特别是病理学CR者放疗后效
