1、奋森咽峡炎奈瑟氏淋病球菌扁桃体炎白喉棒状杆菌白喉溶血隐秘杆菌猩红热样皮疹叶尔森氏肠杆菌小肠结肠炎鼠疫杆菌鼠疫土拉弗朗西斯菌兔热病（口咽型）病毒鼻病毒普通感冒冠状病毒腺病毒咽结膜热，急性呼吸道疾病单纯疱疹病毒1、2型齿龈口腔炎副流感病毒感冒、喉炎科萨奇病毒A疱疹性咽峡炎、手足口病E-B病毒传染性单核细胞增多症巨细胞病毒巨细胞病毒性单核细胞增多症人类免疫缺陷病毒原发性免疫缺陷病毒感染甲、乙型流感病毒流感支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎衣原体鹦鹉热衣原体急性呼吸道疾病、肺炎肺炎衣原体肺炎哪些人需要做实验室检查？首先，必须具有上述临床和流行病学特征；其次，有密切接触史。除非根据流行病学资料和临床表现能明
2、确排除，否则必须进行实验室检查确定是否为A组链球菌感染。实验室检查包括咽拭子培养、快速抗原检测试验（Rapid Antigen Detection Tests, RADTs）。后者检测咽拭子上化脓性链球菌多糖。RADTs特异性高但敏感性较低，所以儿童RADTs结果阴性须再经咽拭子培养来证实，而成人期首次猩红热发作的几率极低（即使他们有过隐匿性A组链球菌性咽炎），故成人若RADTs阴性，毋须再作咽拭子培养。诊断流程见图。由于A组链球菌性咽炎经完整抗菌药物治疗后，咽部仍会有链球菌，故常规不需要进行随访性咽拭子培养。在某些特殊情况下，如1）有风湿热病史；2）急性风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎发作
3、期间；3）在一个封闭或半封闭社区内发生A组链球菌感染；4）家庭A组链球菌传播；此时，即使无症状仍须咽拭子培养。（二）急性咽炎的治疗A组链球菌性咽炎的抗菌药物治疗目标为清除咽部致病菌。有症状、微生物学或免疫学证实咽部存在A组链球菌时即有抗菌药物治疗指征。如临床和流行病学支持、实验室结果有疑问情况下，可以先开始抗菌药物治疗，选用表推荐的一种药物治疗。如今后实验室结果否定化脓性链球菌存在，则停止抗菌治疗。疗程一般为10天。急性咽炎反复发作且咽拭子培养或RADTs仍为A组链球菌阳性，此时，如何处理对临床医师是一种挑战。培养或RADTs仍为阳性的原因包括：带菌状态：患者咽部存在细菌，但机体对其无免疫反应
4、，即携带者；在冬春气候较温暖的条件下，20%无症状的学龄儿童为携带者，即化脓性链球菌定植；.可以发生间断的病毒性咽炎，并因此就诊而发现咽部存在化脓性链球菌；携带者不向接触者传播细菌，且很少引起化脓性或非化脓性并发症（后者如风湿热）。没有依从抗菌药物治疗；从家庭、班级或社区再次感染新的细菌；不能除外原先感染的细菌再次感染，但极少见。其中，以携带者最常见。携带者咽部的细菌很难清除，对携带者勿需进行抗菌药物治疗。有助于鉴别携带者和感染者的线索有：年龄、季节、病毒性疾病的流行病学依据；症状、体征；抗菌药物治疗的临床反应；发作间隙咽部细菌是否阴性；咽部细菌的血清型检测。血清型检测对诊断和鉴别诊断非常有帮
5、助，但只能在少数实验室进行。再次提醒，对已使用完整的抗菌药物治疗且无症状的患者，没有必要进行常规的咽拭子培养或RADTs；仅数周后仍有症状和体征的患者需要重新检查。对完整抗菌药物治疗后化脓性链球菌阳性（培养或RADTs）的单次咽炎发作的患者，可使用表2推荐的一种抗菌药物；由于患者对口服抗菌药物的依从性常存在问题，推荐苄星青霉素G，在儿童，青霉素V常被口味较好的阿莫西林代替，疗效一致。对单次复发患者，再次完整抗菌药物治疗后，不需要再次进行培养，除非症状持续存在或重新出现。表A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案1抗菌药物剂量疗程分级口服青霉素V a儿童： 250mg bid或tid青少年和成人：250
6、mg tid或qid 或500mg bid10天A-IIC-III肌内苄星青霉素G 1.2X106U6.0X105Ub1剂量苯唑青霉素和普鲁卡因青霉素合剂因药而异B-II口服（青霉素过敏）红霉素类第一代头孢da.在儿童，青霉素V常被阿莫西林代替，疗效一致。b.体重39）和连续34天以上鼻流脓涕的严重症状。可重复的、不对称的额窦和上颌窦部位压痛提示细菌性鼻窦炎；眶周水肿提示筛窦炎。头痛在儿童不常见，头面部压痛在小儿很少见，对大龄儿童也不是可靠的体征。急性细菌性鼻窦炎须与无并发症的病毒性上呼吸道感染鉴别诊断，因后者可自愈，无须使用抗生素，两者鉴别的意义在于最大程度地减少使用抗生素的不良作用。后者有
7、以下特点：）病程一般57天，可以更长，但10天后一般度过高峰期并开始恢复；）发热出现在疾病早期，并伴其它全身症状，如头痛、肌痛；）全身症状一般持续48小时，继以呼吸道症状；）脓性鼻腔分泌物不会持续数天：若连续出现34天支持急性细菌性鼻窦炎的诊断。体格检查对鉴别诊断意义不大，因为两者均有鼻腔黏膜充血水肿，伴粘脓涕。目前来说，对于急性细菌性鼻窦炎的诊断，影像学检查非为必须。资料表明6岁以下患儿鼻窦炎病史与影像学诊断的阳性结果符合率非常高（88%），因此根据临床表现诊断鼻窦炎是安全的；对于6岁以上儿童，是否必须行影像学检查尚存在争议。美国放射医学会确定，无并发症的急性细菌性鼻窦炎的诊断应以临床表现为
8、唯一基础。只有在对正规治疗无效、怀疑有并发症或需要手术处理的病例中使用。由于X线平片的局限性，首选CT，必要时进行MRI检查。鼻窦腔内分泌物的细菌培养是诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，要达到104CFU/ml诊断才能成立。但由于是一种创伤性检查，需要一定的时间，对指导临床用药没有太大的意义，且往往需要专科医生进行操作，因而一般不主张进行。但在一些特殊情况下可以考虑，例如：严重的中毒症状；72小时内抗生素治疗无好转；免疫缺陷的病人以及出现并发症。近来有研究表明中鼻道脓涕细菌培养结果和上颌窦筛窦感染有很好的相关性（83%），且是无创检查，需要时可以考虑。（二）急性细菌性鼻窦炎的治疗抗生素治疗急性细菌
9、性鼻窦炎是病毒性上呼道感染最常见的并发症， 同时也是处方抗菌药物最常见的指征。足量正确的抗生素使用可加快临床痊愈。因急性细菌性鼻窦炎的病原菌主要为肺炎链球菌（30%）、流感嗜血杆菌（20%）和卡他莫氏杆菌（20%），目前抗生素首选为阿莫西林口服（常规剂量45mg/kg/d或大剂量90mg/kg/d，分2次给药）。送至日托所、近期（90天内）接受抗菌药物治疗、以及年龄2岁会增加阿莫西林耐药的可能性。加用克拉维酸钾（6.4mg/kg/d）可以抑制-内酰氨酶而对阿莫西林和青霉素耐药菌有效。对非I型变态反应的青霉素过敏患者可以改用头孢地尼（14mg/kg/d, 每日1次给药）、头孢呋辛（30mg/kg
10、/d, 分2次给药）、头孢泊肟酯（10mg/kg/d, 每日1次给药），I型青霉素过敏的可选用克拉霉素（15mg/kg/d, 分2次给药）、阿奇霉素（10mg/kg/d用1天后 5mg/kg/天4天; 每天1次给药）、林可霉素等。因呕吐明显无法进食，可一次性静脉或肌内注射头孢曲松（50mg/kg/d），待24小时症状改善后，再改用口服抗生素。用药4872小时后症状无明显改善或加重，可能为药物无效或鼻窦炎诊断有误，可予重新评估。若诊断明确，改用更有效的抗生素。若后者仍无效，有两种选择：）作上颌窦穿刺分泌物细菌培养加药敏试验以指导用药。）静脉给予头孢曲松或头孢噻肟，若仍无改善再做上颌窦穿刺。抗生素
11、疗程为症状消失后再用药一周，一般来说不少于10天。辅助治疗除了抗生素，其他治疗如鼻腔生理盐水冲洗、局部使用激素、应用减充血剂、H1受体阻滞剂等，但疗效都存在着一定的争议。并发症的治疗急性细菌性鼻窦炎的并发症累及眼眶和/或中枢神经系统较罕见，但可导致失明或死亡。眶周及眶内感染是最常见的并发症，常由急性筛窦炎引起，包括眶周蜂窝织炎、眶周骨膜下脓肿、眼眶脓肿、眼眶蜂窝织炎。颅内并发症包括海绵窦栓塞、额骨骨髓炎、脑膜炎、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿和脑脓肿。轻度眶周蜂窝织炎（眼裂闭合50%）可予口服抗菌药物治疗，若2448小时无效或感染快速进展予入院静脉治疗头孢曲松（100mg/kg/d，分2次给药）或阿莫
12、西林/舒巴坦（200mg/kg/d，分4次给药）。疑为金黄色葡萄球菌感染加用万古霉素（60mg/kg/d，分4次给药）。若病程中出现眼球突出、视力减退、眼球运动受损，应行薄层冠位CT排除化脓性并发症。脓肿一般需要手术引流。小的骨膜下脓肿及微小眼部异常可采用药物保守治疗，并反复进行视力及精神状态检查；若保守治疗2448小时无效考虑行外科干预和引流，并根据培养及药敏结果调整抗菌药物的使用。有精神异常患者需要神经系统检查；出现颅压增高表现或颈项强直的患者，应立刻进行CT扫描排除颅内并发症。若出现，须静脉给予头孢噻肟、头孢曲松，并在培养和药敏结果未明之前加用万古霉素，严重者须行外科干预。三、急性中耳炎
13、的防治急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎症，病变常同时侵及黏膜下层及骨膜。研究发现，中耳粘膜与呼吸道粘膜极其相似，并通过咽鼓管与咽部相连，上呼吸道感染易通过咽鼓管引起中耳炎症。急性中耳炎发病率很高，尤其是在儿童，居儿科医师诊断疾病之第二位，约3060%婴儿在1岁前至少1次确诊为中耳炎，约1020%患者患过3次。急性中耳炎有使用抗生素的指征，但由于细菌耐药性增加以及抗生素费用的逐年增加，2004年美国儿科协会和美国家庭医师协会推出联合指南，对急性中耳炎的诊断和治疗提出了建议，可为我们借鉴。 为什么说急性中耳炎与分泌性中耳炎的鉴别诊断是中耳炎治疗决策的重要环节？你的意见如何？（一）急性中耳炎的诊断诊断急
14、性中耳炎必须有明确的急性发作史、中耳渗出症状以及其它提示中耳炎症的症状和体征。急性中耳炎患儿通常发病较急，出现耳痛、易激惹、耳漏和发热，婴儿会出现挠耳动作，除耳漏外，其它症状都不是特征性的，可和病毒引起的上呼吸道感染重叠。所以，不可仅凭病史作出诊断。中耳渗出的间接体征包括：鼓膜膨出；鼓膜活动受限；鼓膜后出现液气平面，耳漏，四者出现其一即提示出现中耳渗出。可以通过鼓气耳镜检查和确定，需要时可辅以声导抗或声反射测试。鼓膜穿刺是诊断中耳渗出和判断病原体的“金标准”，但因其具创伤性，且可增加医源性感染的机会，故并非为常规诊断方法。中耳炎症表现为明显的耳痛（明显的来自耳部的不舒服感）和明显的鼓膜充血。后
15、者须与因哭闹或发热引起的鼓膜充血相鉴别。哭闹或发热引起的充血要轻微，且患儿安静后会消失。急性中耳炎与分泌性中耳炎的鉴别诊断与抗菌药物治疗的决策有重要关系。分泌性中耳炎可以伴随病毒性上呼吸道感染，可以是急性中耳炎的前奏或者是急性中耳炎的后遗症，一般无须抗生素。如果分泌性中耳炎误诊为急性中耳炎，便会不恰当地使用抗生素。另外，外耳道内耵聍留存、耳道窄、鼓气耳镜和鼓室图检查时漏气均可影响诊断的准确性。（二）急性中耳炎的治疗为减少细菌耐药和降低抗生素费用，可考虑针对部分急性中耳炎患儿选择性观察4872小时 ，延迟使用抗生素。大样本随机对照研究结果显示：大约80%急性中耳炎患儿27天后症状自然缓解；而且未
16、及时使用抗生素治疗，不会出现严重并发症。所以，可选择部分患儿进行观察，观察期间行对症治疗。选择标准依赖于诊断的可靠性、年龄、病情严重程度和随访条件（参见表4）。表4儿童急性中耳炎使用抗菌治疗或观察的标准年龄确诊疑诊6m抗菌治疗6m2y如病情严重予抗菌治疗；如病情不严重予观察*。2y观察*病情不严重指轻度耳痛，24小时内体温39C; 病情严重指中至重度耳痛，体温39C如果选择观察方案，临床医师应该告知家长诊断的可靠程度，并考虑其意向。初次就诊即使用抗生素治疗，514%患儿可能缩短症状持续时间，而观察治疗510%患儿可避免由于使用抗生素而引起的不良反应以及耐药的不良后果。如果病情恶化或观察2472
17、小时后无好转，应立即给予抗生素治疗。一旦确定使用抗生素治疗，对于大多数患儿首选为阿莫西林（8090mg/kg/d）口服。因为足量的阿莫西林对中耳炎常见致病菌肺炎链球菌（敏感以及中度耐药）均有效，而且其安全性高、费用低、口味可、抗菌谱窄。若病情严重以及合并内酰氨酶阳性的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌感染，给予阿莫西林克拉维酸钾联合剂（阿莫西林90mg/kg/d，克拉维甲酸6.4mg/kg/d）。青霉素过敏者，选用头孢地尼、头孢丙肟、头孢呋辛（非型超敏反应）或阿奇霉素、克拉霉素、林可霉素等（剂量可参见急性鼻窦炎）。因呕吐或不能口服药物的，治疗早期一次注射头孢曲松钠50mg/kg对急性中耳炎很有效（见表）
18、。若患儿在最初的4872小时观察或抗生素治疗后，症状无好转，医师必须重新检查评估病情并排除其它病因。若诊断明确，前者应开始给予抗生素，而后者应考虑更换更有效的抗生素。（见表5） 表5抗菌药物的选择体温39C 和/或严重耳痛确诊病人需要使用抗生素观察治疗4872小时后无好转抗生素治疗4872小时后无好转推荐使用青霉素过敏否阿莫西林非型：头孢地尼，头孢呋辛；头孢泊污；型：阿奇霉素；克拉霉素阿莫西林克拉维酸钾头孢三嗪；林可霉素是头孢曲松（13d）鼓膜穿刺，林可霉素急性中耳炎的最佳疗程尚不明确，近期的研究结果推荐标准疗程为10天。对于6岁以上病情不重的患者，57天即可。在强有力的治疗下症状仍持续存在，
19、应进行紧急鼓膜穿刺。急性中耳炎症状缓解后持续存在的中耳渗出是正常的，不需要积极治疗。三个月后75%以上的病人中耳渗出消失。急性中耳炎的治疗应包括对疼痛的评估和处理。联合指南提出：确诊后，不管是否使用抗生素，尤其是24小时内，应给予止痛药布洛芬或对乙酰氨基酚。（三）急性中耳炎的预防某些因素与急性中耳炎初发或复发相关，但很难改变。例如：遗传诱因，性别、早产、家族中耳炎复发的病史以及较低的社会经济地位。反复发生中耳炎或分泌性中耳炎的婴儿，避免接触吸烟环境及日托所。保证母乳喂养至少6个月。避免仰卧位进食以及使用橡皮奶头抚慰婴儿。免疫接种预防急性中耳炎尚无标准。流感灭毒或减活疫苗接种可减少急性中耳炎的发病。
