1、办公室主任：常务副主任：副主任：办公室成员：职责：在医院院级领导小组的领导下，负责等级评审的具体工作，拟制评审工作实施方案、落实各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。秘书：XX 备注：由刘副院长牵头，办公室实行每周例会制度，汇报前一周工作进展与本周工作计划。由医务处汪勇主任牵头，办公室成员与各迎评专业组副组长每周召开2次碰头会（周三、周六），例会内容为定期汇报本专业组迎评工作进展，传达办公室下一步工作部署，协调专业组工作。联络人：各组副组长 （三）技术专家组组长：组员：负责全院指定的重点专科、一般专科及辅
2、诊科室的技术标准解读和核查，提出整改建议对策。（四）迎评专业组1.管理组（9项52条，105分）依法执业、明确管理职责与决策执行机制、医院发展目标和中长期发展规划、财务与卫生经济管理、物资采购管理、医学装备管理、医院服务评价、临床医学教育、科研及其成果。2.医疗组（18项61条+28个专科，220分）伤病员安全管理、医院服务；协调技术专家组督查专业科室技术标准。3.质量组（26项184条，370分）机关职责：医疗质量管理与持续改进。（1-6项，90分）科室职责：本科室质量管理与持续改进。（7-26项，280分）4. 卫勤组（16条，140分）卫生战备、为部队服务。5.护理组（5项31条，100
3、分）成员：护理质量管理与持续改进。6.政工组（2项9条，30分）人力资源管理、医德医风管理。7.后勤组（1项共10条，20分）院务保障管理。协助完成就诊环境管理工作。8.信息组（1项7条，15分+日常监测指标）信息与图书管理、日常监测指标（含运行基本监测指标、医疗质量与安全监测指标、单病种监测指标、重症医学监测指标、合理用药监测指标、院感控制监测指标）。各组根据所属任务整理相关材料，汇编成册后交办公室备案备查，如有实物展示，需在汇编材料中注明。（五）科室工作小组（各专业科室）各科在科主任的负责下建立工作小组，全员参加，明确分工，责任到人，依据评审标准与细则中的评价标准的第八项“临床科室技术标准
4、”，有计划、有步骤地完成本科室的对照自查、自评及整改，完成医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。四、 方法步骤（一）动员部署（2012年1月）1、组织动员医院召开全院动员大会，宣讲军队医院等级评审的背景意义及对医院生存与发展重大影响意义。布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎实地做好各项准备工作。迎评各专业组及全院相关科室签订承诺书，向医院等级评审工作领导小组作出承诺。2、细化分工将标准细则进一步细化分工，明确各小组分工条目；各分工小组人员认真学习理解标准细则，结合本小组分工条目，逐条对照，明确分工，责任到人。3、制定方案各科室应
5、紧密联系工作实际，组织科室人员学习标准细则，重点按照“技术标准”要求做好对照，提前谋划，制定整改提高方案。（二）自查自纠（2012年2月）1、科室自查各科室需对照标准细则，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，找出差距，逐条落实，做到分分必争。尤其对差距较大的项目，制定相应的达标措施；科室通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成，严禁单项否决项目发生；需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报申评办统一组织协调解决。2、小组自查各小组按照标准细则要求，按照分工，组织自查。自查项目三大类近400余项指标，其中评价标准359项指标涵盖医院管理、医疗质量、学科
6、建设、为军服务、院务保障等方面，自查范围为2008年至2011年（4年，个别要求为5年）；并完成自查打分，找出薄弱环节，依据医院实际，制定整改方案。3、完善资料在科室自查和小组自查的同时，根据标准细则要求进一步规范、完善各类资料。时间范围2008至2011年（4年，个别要求为5年）。资料准备要全面详实、突出重点，分门别类、装订成册。各小组和科室负责人要指定专人负责，并定期检查督促。（三）整改提高（2012年3月）1、考评检查医院将统一组织模拟军队医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标检查，对医院审评工作进行全面检查考评。2、查漏补缺根据医院考评检查的得分，分析医院整体的短板弱项，一
7、步查漏补缺，对考评结果实行评比奖罚，督促不合格项目限期整改、责任到人。3、整体提高在第二阶段整改的基础上，对没有达标或医院弱项的项目采取边申评边整改，积极采取扎实有效措施进行最后冲刺。（四）迎评阶段（2012年4月-5月）1、资料整理申评办收集、整理全套考评检查资料，将检查结果按照基本标准、评价标准、日常监测指标三大类进行汇总，报领导小组审阅。各类资料装订成册，并向军区及总部评审委员会递交评审申请书及相关材料。2、现场准备迎评前进行全院动员，彻底整治医院环境，进一步优化流程、完善标识、美化环境；以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接总部评审委员会领导和专家的考核评审。3、
8、协调检查根据上级检查部署，制定迎查工作方案，实行“一对一”陪查，协调运作检查的各项工作，做到检查路线有人领、专业检查有人陪、后勤保障有人管。五、几点要求（一）高度重视全院广大医务人员要充分认识到此次军队医院等级评审的重要意义。三甲医院是医院经营中等品牌，是体现学科发展的重要平台，是医院在体制编制调整中得以生存的重要保证，也是实现医院发展转型、实现再度辉煌中不可或缺的核心要素。机关、科室要加强宣传、教育，营造申评浓厚氛围；使全院每一位员工充分理解活动的意义和方法要求；各科室认真对照标准和细则，巩固既有技术成果，尽快弥补缺项，把申评工作和科室建设有机结合起来，将科室发展推向更高层次。（二）科学组织
9、科室和机关要加强组织领导，明确职责分工，各科主任是科室申评工作的第一责任人，认真实施创建方案，按照各阶段工作安排和要求高质量完成任务；2-5月份是医院的收治黄金时段，另外新大楼启用在即，需要协调和进行的工作较多，希望机关和科室要科学组织安排，确保创建工作、医疗收治、大楼搬迁和党委年度工作四不误。（三）确保成效医院等级评审旨在建立医院质量管理持续改进的常态机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全持续改进，以推动医院综合水平及能力的提高。各专业组和科室在自查和整改过程中要自觉加强督导，严格按照时间节点推进各项工作稳步开展，要做到项目一项一项过，问题一个一个解决，确保自查不走过场，对发现的问
10、题要坚决落实整改，整改要确有成效。（四）强化责任医院申评工作室一项必须成功、没有退路的工作，任何懈怠、拖拉、不配合都会造成不可挽回的损失，这些损失是要付出沉重代价的，无论是党委还是科室是很难承受的，这不是扣奖金和批评能解决的。申评失败的直接后果就是医院所有领导失去公信力，将很难再在现有岗位工作，因此，全院职工都要强化责任意识，尽心尽力做好申评工作。附1：主要工作：1、 开展模拟迎评检查，拟制整改计划；2、 根据模拟检查结果，全院完成迎评前整改工作；3、 完成迎评汇报材料撰写和多媒体（ppt）制作。1、 依照标准细则，分类逐条准备资料；2、 结合医院迎评工作，完成医院DVD拍摄与制作；3、 迎评
11、小组做好接待评审委员会准备1、 以机关为主，遵照“基本标准”完成评审申报书初稿拟制；2、 各工作组、科室完成自查并提交自查报告书；3、 完成评审申报书的修订。1、 召开全院动员大会；2、 各科室组织学习标准细则并签订责任承诺书。八一医院“三级甲等医院”迎评工作路线图附2：迎查重点资料准备清单序号资料名称完成单位完成时限备注1迎查责任承诺书各科室2月10日前签订承诺书2对照自查统计表医务处2月15日前各专业组科室3自查报告2月20前结合迎评申报书4重点专科、技术推荐肿瘤中心肝病中心3月底前1.专科建设系统回顾；2.新技术、新项目5汇报材料政治处5月底前以评价标准为纲，突出重点与亮点6医院DVD宣传片评审“基本标准”8个方面
