1、第九章 神经系统变性疾病基本教材或主要参考书基本教材:神经病学（第7版） 贾建平主编，人民卫生出版社。教学目的与要求：1. 掌握运动神经元病的概念。2. 了解运动神经元病的发病机制。3. 掌握运动神经元病的分类。4. 掌握肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化的临床表现。5. 了解运动神经元病的治疗及预后6. 掌握阿尔兹海默病的概念。7. 了解阿尔兹海默病的发病机制。8. 掌握阿尔兹海默病的诊断与鉴别诊断。9. 了解阿尔兹海默病的治疗。大体内容与时间安排，教学方法：教学步骤、内容（详细内容见课件）运动神经元病1概述（General review） （2分钟）2、临床病因
2、（Clinical etiology） （6分钟）3、分类（pathology）（2分钟）4、临床表现（clinical manifestations） （20分钟）1）.肌萎缩侧索硬化的临床表现（5分钟）2）.进行性脊肌萎缩的临床表现（5分钟）3）.进行性延髓麻痹的临床表现（5分钟）4）.原发性侧索硬化的临床表现（5分钟）5、诊断（diagnosis）与鉴别诊断（ Differential diagnosis）（15分钟）1）.诊断前简述一下方法论（2分钟） 2）.诊断（2分钟） 3）.鉴别诊断（6分钟）6、辅助检查（Auxiliary examination）（2分钟）7、治疗（treat
3、ment） （10分钟）8、预后（Prognosis）及预防 （2分钟）9、案例分析小结（3分钟）。阿尔兹海默病2、临床病因（Clinical etiology） （6分钟）3、病理表现（pathology）（2分钟）4、临床表现（clinical manifestations） （20分钟）1）.亚临床期AD的临床表现（5分钟）2）.早期AD的临床表现（5分钟）3）.中晚期AD的临床表现（5分钟）5、诊断（diagnosis）与鉴别诊断（ Differential diagnosis）（15分钟）1）.诊断前简述一下方法论（2分钟） 2）.诊断（2分钟） 3）.鉴别诊断（6分钟）6、辅助检查
4、（Auxiliary examination）（2分钟）7、治疗（treatment） （10分钟）8、预后（Prognosis）及预防 （2分钟）9、案例分析小结（3分钟）。教学方法: 启发式讲授+提问式讨论+简单病例分析；教学手段：PPT、图片、列表、CT、MRI、DSA、动画、案例。教学重点，难点：重点：1. 运动神经元病的概念，各分型的特征性临床表现；2阿尔兹海默病的概念及其病理基础；3阿尔兹海默病的鉴别诊断难点：各种痴呆综合征的鉴别诊断。教研室审阅意见：（教学组长签名）（教研室主任签名）年 月 日神经系统变性疾病讲稿基 本 内 容辅助手段和时间分配第1节课（45min）导课: 利用斯
5、蒂芬.霍金患ALS，引导学生入本课题。第一节 运动神经元病一、概述（General review）概念：运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。二、临床病因（Clinical etiology）（一）发病机制：1.感染和免疫：ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性2.金属元素：MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高3.遗传因素：铜（锌）超氧化物歧化酶基因，TAR DNA结合蛋白基因突变4.营养障碍因素：患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少5.神经递质因素：兴奋性氨基酸（主要
6、是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用三、病理（Pathology）：肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TDP-43 ，是ALS的特征性病理改变脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变四、临床表现（ Clinical manifestations）：1.通常起病隐匿，缓慢进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合：1） 进行性脊肌萎缩 （PMA）；2）
7、进行性延髓麻痹 （PBP）；3） 原发性侧索硬化 （PLS）；4） 肌萎缩侧索硬化（ALS）；2. 不同分类临床表现不同：1） ALS:肌束颤动、双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进、双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性无客观的感觉障碍、但常有主观的感觉症状、括约肌功能正常、晚期可发生延髓麻痹、可伴有假性延髓麻痹、眼外肌一般不受影响。2） PMA:首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群、受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性、感觉和括约肌功能一般无障碍。3） PBP：真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、
8、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失、舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动、可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进。4） PLS：首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢、四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累、可出现假性球麻痹表现五、诊断（Diagnosis）及鉴别诊断（ Differential diagnosis）（一）说明先讲诊断的目的:强调学习中不要脱离临床而，讲述方法论。（二）诊断：中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体
9、束征的不同组合，无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常。（二） 鉴别诊断1与颈椎病鉴别；2与脊髓空洞症鉴别；3. 与多灶性神经病鉴别；4与颈段脊髓肿瘤鉴别。六、辅助检查（Auxiliary examination）：（一）肌电图:（首选）静息状态下可见纤颤电位、正锐波。小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加、大力收缩时募集相减少，呈单纯相、运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常、感觉神经传导：多无异常。（二）脑脊液检查：腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高（三）CT和MRI检查：脊髓变细（腰膨大和
10、颈膨大处较明显）。（四）肌肉活检：可见神经源性肌萎缩的病理改变。七、治疗（ Treatment ）：当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植 利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期：对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗八预后（Prognosis）：九病例分析（Case analysis）：十小结（见总结页）。第2节课（45min） 利用撒切尔夫人患AD，引导学生入本课题。第二节 阿尔兹海默病发生于老年和老年前期
11、、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 .目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段。1.-淀粉样蛋白（A）瀑布假说：A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。2.Tau蛋白假说：过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能。3.神经血管假说：脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且A清除能力下降，导致认知功能损害。4.其他：细胞周期调节蛋白障碍、 氧化应激、 炎性机制、线粒体功能障碍。脑的体积缩小和重量减轻、脑沟加深、变宽、脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩。组
12、织病理学改变：神经炎性斑（neuritic plaques, NP）、神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）、神经元缺失和胶质增生。临床症状可分为两方面：认知功能减退和非认知性神经精神症状，按照病程分为痴呆前阶段和痴呆阶段。2. 不同阶段临床表现不同：痴呆前阶段：轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI）及轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment, MCI）。痴呆阶段：1.轻度:首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退、视空间障碍、疲乏、焦虑和消极情绪、人格障碍，如不爱
13、清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。2.中度：记忆障碍继续加重、工作、学习新知识和社会接触能力减退、逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降、明显的视空间障碍。行为和精神异常、人格改变、局灶性脑部症状、癫痫、强直少动综合征。3.重度：前述各项症状逐渐加重、情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失、四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍、全身并发症。很可能的AD痴呆：核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行
14、功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。排除标准：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据。支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据可能的AD痴呆：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。满足AD痴呆的所有核心临床标
15、准，但具有以下证据：有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据1与血管性痴呆鉴别；2与额颞叶痴呆鉴别；3. 与路易体痴呆鉴别；4与先天性智能发育不良鉴别。（一）影像学检查:CT检查见脑萎缩、脑室扩大。头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩。SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。（二）神经心理学检查：大体评定量表包括：简易精神状况检查量表（MMSE）、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS）、Mattis痴呆量表、认知能力筛查量表（CASI）等。分级量表包括：临
16、床痴呆评定量表（CDR）、总体衰退量表（GDS）。生活护理 非药物治疗 改善认知功能的药物1）改善认知功能 胆碱能制剂，NMDA受体拮抗剂，脑代谢赋活剂 2）控制精神症状支持治疗8预后（Prognosis）：AD病程约为510年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染1min2min概念幻灯1张1min解释概念2张1min6min机制简述1min病理幻灯1张2min图片1张临床表现共25min表现共同点幻灯1张，掌握内容2min诊断幻灯1张2min鉴别幻灯4张肌电图1张治疗共5min预后幻灯1张1min头颅MRI1张教案末页小 结（Summary）神经系统变性疾病是一组原
17、因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病，疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系统的神经元。运动神经元病（ MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病，临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征，通常感觉系统和括约肌功能不受累。阿尔兹海默病是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 .目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段复 习 思 考题 ， 作 业题1运动神经元病的分类及其各型的临床表现是什么？2.阿尔兹海默病的概念及其病理特点是什么？3.简述阿尔兹海默病的诊断与鉴别诊断。4.简述阿尔兹海默病的治疗及预后？实施情况及分析
