1、 家庭医生签约服务手册 目 录1、王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书.12、个人基本信息表.43、健康体检及评估表.54、家庭医生签约服务记录.85、家庭医生签约服务项目及收费标准.10医生进家庭 爱心洒淮阴王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书甲方： 姓名： 身份证号码： 参保类型：城镇居民医保 新型农村合作医疗 其他 家庭住址： 小区 栋 室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心 第 家庭医生团队 家庭医生： 联系电话： 团队长姓名： 联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为
2、本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。 （二）打包服务乙方根据所在医院的服务能力，针对不同
3、人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型型糖尿患者；七型型重度糖尿患者；八型有65岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包，供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员姓 名性别出生年月服务包类型 个人参保编号 三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知
4、乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；首诊应选择王营社区卫生服务中心（站）；接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。（二）乙方1、主要权利：获得甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生
5、签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 本协议从 年 月 日起生效， 年 月 日终止。 甲方(签字): 乙方（家庭医生签字）： 年 月 日管理指导单位（盖章）： 个人基本信息表姓 名性 别1男 2女 出生日期 身份证号医保号新农合号工作单位详细住址本人电话监护人姓名监护人电话常住类型1、常住2、暂住
6、3、流动4、其他 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自
7、费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病
8、 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /填表人： 填表日期： 年 月 日 健康体检及评估表 编号姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码： 住址：体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣
9、24乳房胀痛一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄
10、岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2
11、异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_ _尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常肝功能*血清谷丙转氨酶 U/谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血 脂*总胆
12、固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白 mmol/高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L中医体质辨识*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3
13、动脉闭塞性疾病 4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他神经系统疾病1未发现 2有其他系统疾病1未发现 2有主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： /1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他评定结果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态制定健康计划家庭医生签约服务记录时 间 姓 名服务记录服务医生居民签字家庭医生签约服务记录时 间 姓 名服务记
14、录服务医生居民签字10医生进家庭 爱心洒淮阴王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务项目及收费标准服务包名称收费标准（个人自付部分）适宜对象服务内容基础包免费所有辖区常住家庭及成员1.提供12类45项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；2.基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗；3.开通门诊签约服务绿色通道。升级包基本服务1.基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划；2.开展个人健康知识咨询；3.每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导；4.签约对象在签约单位就诊享受减免一般诊疗费自费部分；5.联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务。一型45元/年0-6
15、岁儿童基本服务+1.签约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供视力筛查、脑干听性检查、引导式教育训练等检查和训练；2. 上门宣教母乳喂养知识；3.12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30月龄开展按揉四神聪穴各5次以上，并传授给家长；4.提出二类疫苗接种建议。二型45元/年慢性呼吸道疾病患者基本服务+1.慢支患者门诊每年雾化治疗12次（药品、材料除外）；2.每年在签约单位提供心电图、胸片、支原体、肾功能等检查一次。三型45元/年35岁以上慢性病高危人群基本服务+1.每年为其开展一次包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图项目在内的体检；2. 每年提供一次动态血压监测；3. 根据检
16、查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。四型70元/年原发性高血压患者基本服务+1.每月进行一次随访（形式不限），每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查；2.每年提供一次动态血压监测；3.行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测(每年12次)；4.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。五型70元/年原发性高血压三期患者基本服务+1.每月进行一次随访（形式不限），每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查；2.每年提供一次动态血压监测；3.行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测(每年12次)；4.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导；5.符合医保“高
17、血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。六型95元/年型糖尿患者基本服务+1.每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查；2.行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导(每年12次）；3.根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。七型95 元/年型重度糖尿患者基本服务+1.每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查；2.行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导(每年12次）；3.根据检查结果给予综合性评估及针
18、对性的健康指导；4.符合医保“重度糖尿病”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。八型95元/年有65岁以上老人家庭基本服务+1. 对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上；2. 在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目；3. 随时接受电话咨询；4. 对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。九型195元/年孕产妇基本服务+1.在签约单位建卡的孕产妇提供产前免费彩超及心电图一次；2.宣教母乳喂养知识；3.孕期签约单位提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估；4.签
19、约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15项检查；推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低康复治疗与训练等13项产后康复项目各一次。十 型200元/年个性化服务包1： 癌症晚期患者1.开展健康状况评估，接受健康咨询。2.签约期内提供上门服务15次。3.提供舒缓疗护服务：心理辅导、营养膳食指导、疼痛治疗等。4.签约期内提供入户床边检测血常规、心电图检查一次。个性化服务包2： 脑卒中及后遗症1. 提供个性化健康教育、行为干预和针对性的功能锻炼指导。2.签约期内提供上门服务12次，监测血压12次、血糖4次。3.提供针灸、火罐、刮痧、艾灸等中医适宜技术服务5次。4.签约期内提供入户床
20、边检测血脂、心电图检查一次。个性化服务包3： 植物人、瘫痪者1. 开展健康状况评估，接受健康咨询，康复训练指导。2. 签约期内提供上门服务12次，监测血压12次、血糖4次。3.提供可及性医疗服务：更换导尿管、胃管（不含材料费），褥疮护理等服务。4.签约期内提供入户床边检测血脂、肝肾功能、心电图检查一次。个性化服务包4： 高龄、失能老人1.开展生活方式和健康状况评估，中医体质辨识。2.签约期内提供上门服务12次，监测血压12次、血糖4次。3.提供可及性医疗服务：更换导尿管、胃管（不含材料费），雾化吸入（限10次）及家庭护理等服务。4.签约期内提供入户床边检测血脂、肝肾功能、心电图检查一次。个性化
21、服务包5： 保胎治疗1. 提供孕期健康管理，进行孕期体格、营养状况评估。2. 签约期内提供上门注射黄体酮（限20次）。3. 签约期内提供2次孕酮检测。备注：服务超过规定次数，收出诊费10元/次，诊疗费、材料费依据江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）按次另行收取。注：1、所有签约对象必需是在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上进行签约，如需要提供两型以上服务， 收费累加，同时享受所购买包的服务内容； 2、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位； 3、每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证； 4、可及性医疗服务包含：导尿、置胃管、小创面换药、输液（原则上不提供，只针对特需人群，且需经家庭医生 办公室批准，签输液协议书，）、褥疮护理、针灸等； 5、所有减免费用为：患者持医保卡或者合作医疗卡报销后的自费部分（自费部分限在签约单位就诊产生的 费用）； 6、所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位； 7、制定的个性包服务内容和收费标准，报区卫生计生委和物价部门备案； 8、收费依据：江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）； 9、友情提醒：急、危、重患者请直接拨打120。贴化验单处： 贴化验单处：
