1、安全生产检测检验机构资质申请及材料清单安全生产检测检验机构资质申请书及材料清单（2019版） 单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月 日一、申请单位基本情况单位名称注册地址邮政编码实验室地址邮政编码基本信息公开网址电子信箱传 真联 系 人职 务固定电话移动电话主持检测检验工作负责人职 务固定电话移动电话法定代表人职 务固定电话移动电话统一社会信用代码上级主管单位（部门）名称二、申请类型初次变更（原证书号： 有效期至： 年 月 日）增项（原证书号： 有效期至： 年 月 日）延续（原证书号： 有效期至： 年 月 日）三、申请业务范围相关信息申请的行业（领域）： 煤矿 金属非金属矿山 其他申请的检测
2、检验对象： 项申请的授权签字人： 名设备设施特点：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动固定资产： 万元 工作场所建筑面积： 平方米与申请的业务范围相关的设备设施原值： 万元，设备 台（套），设施 台（套） 与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员 名，现有专业技术人员 名，其中，具有中级及以上注册安全工程师 名，占比 %；具有中级及以上技术职称 名，占比 %，高级技术职称 名，占比 %检测检验管理体系文件初始运行时间： 最新版本管理手册编号及实施日期：其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明： 检测检验能力考核：最近5年内参加检测检验能力考核项目共 项四、其他情况
3、说明对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）：对多场所情况说明（若有请填写）：已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）：五、申请书相关附表表1：申请的业务范围 共 页表2：授权签字人申请表 共 页表3：申请的授权签字人汇总表 共 页表4：设备配置表 共 页表5：设备设施一览表 共 页表6：在编人员一览表 共 页表7：业务范围变更申请表（仅变更时填报） 共 页表8：授权签字人变更申请表（仅变更时填报） 共 页六、申请单位声明1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出
4、具的检测检验结果承担相应法律责任。4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。 申请单位法定代表人（签名）： 日 期： 年 月 日申请单位（盖章）申请材料清单（参考式样）序号内 容数量格式备注1申请材料目录（含本申请材料清单，原件） 2份纸质2申请书及附表（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章3法人证明（复印件）2份纸质营业执照或事业单位法人证书等4工作场所建筑面积证明资料（复印件）2份纸质房产证、租赁协议等5固定资
5、产法定证明材料或书面承诺2份纸质6检测检验设施、设备原值证明（复印件）2份纸质7检测检验专业技术人员证明（复印件）2份纸质职称证及专业技术等级证，如无损检测证书8相关负责人证明材料（复印件）2份纸质任命文件、简历、职称证书等9截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章10法定代表人承诺书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名11管理体系文件（非受控版，原件）1套纸质121-11项申请材料电子版2份电子光盘或移动存储介质注：1.使用A4幅面、纵向左侧装订成册；所有复印件均应加盖公章。 2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申
6、请事项清单可参考执行。表1申请的业务范围 场所 地址 序号检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称表2授权签字人申请表姓 名性 别出生年月毕业院校所学专业毕业时间学 历技术职称岗 位电 话传 真电子信箱所在部门/ 场所申请授权签字领域受过何种培训工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历申请人（签名）： 日 期： 表3申请的授权签字人汇总表场所 地址 序号授权签字人姓名授权签字领域备 注表4场所 地址 序号检测检验对象项目/参数标准方法条款号依据标准编号及名称使用设备/标准物质备注序号名称名称型号规格测量范围扩展不确定度/最大允差/准确度等级溯源方式唯一性编号表5设
7、备设施一览表序号名称型号规格唯一性编号购置年份放置地点数量原值（万元）备注设备合计设施合计总计表6在编人员一览表 场所 地址 序号姓名性别出生年月学历所学专业毕业学校毕业时间技术职称所在部门岗位本行业领域工作年限备注注：法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位”或“备注”栏中体现。表7业务范围变更申请表场所 地址 序号原批准内容变更的内容变化情况说明检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称序号名称表8授权签字人变更申请表序号原批准的内容变更的内容授权签字人姓名授权签字领域备 注授权签字人姓名授权签字领域备 注
