1、社戒社康档案表格 市 区 社区戒毒社区康复工作中心 社区戒毒人员管理档案 姓 名： 风险级别：高风险类 中风险类 低风险类 户籍地址： 现居住地址： 决定日期： 报到时间： 市 区 社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案 姓 名： 风险级别：高风险类 中风险类 低风险类 户籍地址： 现居住地址： 决定日期： 报到时间： 序号摘要页码备注1社区戒毒/社区康复人员登记表2社区戒毒/社区康复决定书3社会面吸毒人员风险分类情况审批表4拒绝社区戒毒/社区康复报告5社区戒毒协议书6社区康复协议书7社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书8社区戒毒/社区康复工作小组名单9社区戒毒/社区康复对象工作计划10
2、社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表11吸毒检测报告12社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书13社区戒毒/社区康复人员约谈通知书14送达通知书制作的录音、影像等资料15告诫书16严重违反社区戒毒/社区康复协议报告17戒毒治疗文书18戒毒康复场所戒毒康复文书19社区戒毒/社区康复人员谈话记录20社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录21谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书22心理矫治文书、材料23社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告24职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书25社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表26社区戒毒/社区康复人员外出准假通知
3、书27异地吸毒检测委托书28社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表29变更社区戒毒/社区康复地点通知书30终止（中止）社区戒毒/社区康复程序说明31社区戒毒/社区康复人员小结评估文书32强制隔离戒毒决定书33其他文书、资料34社区戒毒/社区康复工作期满报告35解除社区戒毒/社区康复通知书社会面吸毒人员分类情况审批表吸毒人员姓 名性别身份证号码末次执行行政处罚起止时间自20 年 月 日起至20 年 月 日止末次自愿(强制隔离)戒毒时间自20 年 月 日起至20 年 月 日止被责令社区戒毒/康复时间20 年 月 日责令社区戒毒/康复决定机关该人目前工作生活表现简要情况说明社区戒毒社区康复工作办公室分
4、类理由及其工作建 议社会面吸毒人员目前状况为（只能在以下情形中勾选一项）：1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的； 2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；5.其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的。6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的； 7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的； 8.强制隔离戒毒期间所外就医的；9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的； 10.解除强制隔离戒毒出所未
5、满三年且未被责令社区康复的；11.其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的。12.无以上11条规定的情形。鉴于上述情况，建议将其确定为 风险类吸毒人员。社区民警签名： 禁毒社工签名：20 年 月 日 20 年 月 日公安派出所审核意见 签名（盖章）： 20 年 月 日街道（镇乡）社区戒毒社区康复工作办公室审核意见 签名（盖章）： 20 年 月 日县级禁毒办意见 签名（盖章）： 20 年 月 日县级综治办意见 签名（盖章）： 20 年 月 日备注关于 拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告 （执行地公安机关） ：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，于 年 月 日被 公安局（分局）责令社区戒毒/社区
6、康复(决定书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成拒绝社区戒毒拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。 特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年 月 日社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名: 性别: 联系电话： 身份证号码: 户籍地址： 现居住地址： 吸毒种类：冰毒 冰毒片剂 吗啡 海洛因 氯胺酮 杜冷丁鸦片 罂粟壳 摇头丸 大麻 其他毒品：_服务处所： 为保证乙方完成社区戒毒，依照中华人民共和国禁毒法第三十四条的规定，根据_公安局/公安分局社区戒毒决定书（文号_），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点： 社区戒毒时间：自 年 月 日起至
7、 年 月 日止。一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达吸毒检测通知书。（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达吸毒检测通知书，督促乙方按照要求接受吸毒检测。通知不到本人的，由签订家庭成员帮扶承诺书的
8、社区戒毒人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。电话通知的应当录音，制作电话记录。三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次，第一年为每月一次，第二年为每二个月一次，第三年为每季度一次。突击检测每年不得少于3次。（七）对申请离开社区戒毒执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区戒毒地点的，上报有关部门予以审批。（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达告诫书。对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。二、乙方遵守以下规定（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗，每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。（二）接到甲方通知时，在规定时间
9、内主动到达规定地点，接受约谈或者吸毒检测。每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于22次，并书面递交报告书。（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。（五）需变更社区戒毒执行地点的，应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。（六）需离开社区戒毒执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。外出
10、期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。三、违约责任（一）甲方不履行职责，或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗的，根据有关规定追究相关责任人员责任。（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：1.逃避或者拒绝接受检测三次；2.擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制
11、隔离戒毒的决定。四、其他要求本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日内签订。一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。甲方负责人签字： 乙方签字：（盖章） （摁食指印）年 月 日 年 月 日社区康复协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名： _性别： _联系电话：_身份证号码：_户籍地址：_现居住地址：_ 吸毒种类：冰毒冰毒片剂吗啡海洛因氯胺酮 杜冷丁鸦片罂粟壳摇头丸大麻其他毒品：_服务处所：_为保证乙方完成社区康复，依照中华人民共和国禁毒法第三十四条的规定，根据_公安局/公安分局社区康复决定书（文号_），甲方与乙方签订协议如下：社区康复地点：_社区康复时间
12、：自_年_月_日起至_年_月_日止。一、甲方履行下列职责（一）成立社区康复工作小组，落实社区康复措施。（二）帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于12次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒康复情况。对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达吸毒检测通知书。（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达吸毒检测通知书，督促乙方按照要求接受吸毒检测。通知不到本人的，由
13、签订家庭成员帮扶承诺书的社区康复人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。电话通知的应当录音，制作电话记录。三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于12次：第一年每2个月检测l次；第二年每季度检测l次；第三年每半年检测l次。突击检测每年不得少于3次。（七）对申请离开社区康复执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区康复地点的，上报有关部门予以审批。（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达告诫书。对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。二、乙方遵守以下规定（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗、康复，每月向甲方书面报告戒毒治疗、康复和社
14、会活动情况。（二）接到甲方通知时，在规定时间内主动到达规定地点，接受约谈或者吸毒检测。每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于12次，并书面递交报告书。（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。（五）需变更社区康复执行地点的，应当先向接收地社区康复工作部门提出书面申请。经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。（六）需离开社区康复执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。3日以上的，应当提前向甲方
15、报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。外出期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。三、违约责任（一）甲方不履行职责，或者对社区康复人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗、身心康复的，根据有关规定追究相关责任人员责任。（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，社区康复未履行完毕的，社区康复人员不得申办驾驶证，已经办理的依法注销；再次被作出强制隔离戒毒决定的，不得提前解除：1.逃避或者拒绝接受检测三次；2.
16、擅自离开社区康复地点三次，或者擅自离开社区康复地点累计超过三十天的。（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。四、其他要求本协议书自社区康复人员报到之日起3日内签订。一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。甲方负责人签字： 乙方签字：（盖章） （摁食指印）年 月 日 年 月 日社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书姓名 性别 年龄 身份证号码： ，是社区戒毒/社区康复人员姓名 性别 年龄 身份证号码： 的 （填写亲属关系） 。为了帮扶 （姓名）戒除毒瘾，回归社会，特向（社区戒毒/社区康复工作部门）做出如下承诺：1.自愿加入社区戒毒/社区
17、康复工作小组，参加工作小组对社区戒毒/社区康复人员的劝诫、教育等工作。2.及时监督社区戒毒/社区康复人员认真履行社区戒毒/社区康复协议，发现社区戒毒/社区康复人员有违反协议情况或者吸食、注射毒品行为倾向时，立即向工作小组报告。3.接到工作小组对社区戒毒/社区康复人送达的社区戒毒/社区康复人员约谈通知书社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书和告诫书时，签字后即视为送达到社区戒毒/社区康复本人，并立即联系督促社区戒毒/社区康复人员按时到指定地点接受约谈、吸毒检测和告诫。如联系不到社区戒毒/社区康复人员，立即向工作小组报告。4.及时向工作小组报告社区戒毒/社区康复人员的戒毒康复、社会关系、社会活动、思
18、想认识、就业、就医、就学等情况。 承诺人签字： 年 月 日社区戒毒/社区康复工作小组名单为了帮扶社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，戒除毒瘾，回归社会，根据其身体状况、成瘾程度、家庭情况、收入来源、行为表现、社会适应能力等基本情况，成立社区戒毒/社区康复工作小组，名单如下：组长： 单位： 联系电话：副组长： 单位： 联系电话：专职人员： 单位： 联系电话：专职人员： 单位： 联系电话：兼职人员： 单位： 联系电话：家庭成员： 单位： 联系电话： 合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日社区戒毒/社区康复对象工作计划填表单位： 填表时间： 年 月 日工作对象姓
19、名性别年龄文化身份证号联系电话吸毒种类吸毒年限身体状况家庭条件责令时间执行期限现居住地服务处所工作小组名单姓名单位联系电话组长副组长专职人员专职人员兼职人员家庭成员第一年度工 作计划制订计划时间参加人员第二年度工作计划制订计划时间参加人员第三年度工作计划制订计划时间参加人员填表人： 审核人：社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表姓名： 身份证号码： 联系电话：起止时间： 年 月 日至 年 月 日 序号检测时间检测结果检测人下次检测时间段1阴性 阳性2阴性 阳性3阴性 阳性4阴性 阳性5阴性 阳性6阴性 阳性7阴性 阳性8阴性 阳性9阴性 阳性10阴性 阳性11阴性 阳性12阴性 阳性13阴性 阳
20、性14阴性 阳性 合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，根据禁毒法戒毒条例等相关法律法规规定和社区戒毒（康复）协议约定，请你于_年_月_日至_年_月_日到_接受吸毒检测，无正当理由逾期不接受吸毒检测的，视作拒绝或逃避接受吸毒检测。 （吸毒检测联系人：_，联系电话：_ ） 社区戒毒（康复）人员签名：_ _年_月_日 社区戒毒（康复）人员家庭成员签名：_ _年_月_日 合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员或其家庭成员1份，存档1份。社
21、区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。社区戒毒/社区康复人员约谈通知书社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，根据禁毒法戒毒条例等相关法律法规规定和社区戒毒（康复）协议约定，请你于_年_月_日至_年_月_日到_接受约谈。联系人：_，联系电话：_ 社区戒毒（康复）人员签名：_ _年_月_日 社区戒毒（康复）人员家庭成员签名：_ _年_月_日合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员或其家庭成员1份，存档1份。社区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。社区戒毒/社区康复人员告诫书社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别
22、 年龄 身份证号码： ，你因 拒绝或逃避接受吸毒检测 擅自离开执行地（ ）次共（ ）天 未按时接受约谈 其他：（注明原因） ，违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_条的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。 被告诫人签名_ 告诫人签名_ 见证人签名_ 合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日 备注：未当场送达被告诫人的，需见证人签名。关于 严重违反社区戒毒/社区康复协议的报告 （执行地公安机关） ：社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，于_年_月_日被_公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号：_），_年_月_日到
23、我辖区报到。目前，该戒毒康复人员因逃避或拒绝接受吸毒检测3次 擅自离开社区戒毒/社区康复执行地累计超过30天 擅自离开社区戒毒/社区康复执行地3次，已构成严重违反社区戒毒协议严重违反社区康复协议，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。 特此报告 合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章） _年_月_日附：社区戒毒/社区康复人员告诫书和相关证明材料社区戒毒/社区康复人员谈话记录姓 名身份证号码谈话时间谈话方式见面谈话 通讯工具通话谈话人员谈话地点谈话内容：（包括：了解社区戒毒/社区康复人员的身体状况、家庭情况、服务处所、收入来源、行为表现、思想状况、毒品认识、成瘾程度、戒毒治疗和身心康复情况、
24、禁毒法律法规学习情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提供戒毒治疗、就业、就学、就医、生活保障等信息，提出学习戒毒知识、提供吸贩制毒等涉毒线索、坚定戒毒信心、遵守社区戒毒/社区康复协议、按期接受约谈和吸毒检测、参加身心康复活动等方面的要求。）问：答：谈话人签名： 谈话对象签名：备注社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录家庭成员姓名与戒毒康复人员关系戒毒康复人员姓名谈话人员谈话时间谈话地点谈话内容：（包括：了解社区戒毒/社区康复人员的行为表现、思想状况、戒毒治疗和身心康复情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提出遵守承诺、履行工作小组成员责任、监督社区戒毒/社区康复人员履行社区戒毒/社区康复协议等方面的要求。）问：答：谈话人员签名： 家庭成员签名：备注社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表姓 名性别身份证号码家庭住址社区戒毒（康复）时间自 年 月 日 起 至 年 月 日止外出地址目的地派出所名称被访亲友或者单位情况关系姓名/单位名称联系电话家庭住址/单位地址请假事由自 年 月 日起共 天至 年 月 日止工作小组意见 签名： 年 月 日领导小组意见 签名： 年 月 日销假情况社区戒毒社区康复人员外出准假通知书（存根）社区戒毒/社区康复人员：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，经研究，同意你到_外出
