1、生产设施名称生产设施编号设施参数产品名称生产能力计量单位设计年生产时间（h）其他工艺信息参数名称设计值其他设施参数信息12（2）生产设施运行记录表 3 生产设施正常工况信息表生产设施设备名称编码生产设施型号主要生产设施（设备）规格参数设计生产能力运行状态生产负荷原辅料实际值单位开始时间结束时间名称种类用量有毒有害元素来源地成分占比记录时间： 记录人： 审核人：（3）废水污染防治设施运行管理信息表表 4 废水污染防治设施运行管理信息表防治设施名称防治设施型号主要防治设施规格参数污染物排放情况污泥产生量处理方式耗电量药剂情况是否正常出口流量（m3/d）污染因子治理效率（%）数据来源排放去向添加时间
2、添加量（t）（4）防治设施异常情况信息表表 5 防治设施异常情况信息表异常情况起始时刻异常情况终止时刻事件原因是否报告应对措施污染物种类排放浓度（5）防无组织废气污染物监测原始结果表表 6 防无组织废气污染物监测原始结果表生产设施/无织排放编号监测日期监测时间二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）备注（6）废水污染物监测信息表表 7 废水污染物监测信息表排放口编号出口进口化学需氧量（mg/L）生化需氧量氨氮大肠菌群数动植物油pH值（mg/L） 审核排污许可证执行报告（月报 季报 年报）排污许可证编号：单位名称：报告时段：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：
3、移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期： 年 月 日排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况1排污单位基本情况（一）排污单位基本信息变化未变化邮政编码生产经营场所中心经度生产经营场所中心纬度技术负责人所在地是否属于重点区域主要污染物类别及种类大气污染物排放方式废水污染物排放规律大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称1 排污单 位基本 情况（二）主要原辅材料及燃料原料原料（自动生成）年最大使用量硫元素占比有毒有害成分及占比辅料辅料燃料污染防治设施灰分硫分挥发分热值（三）产排污节点、污染物及污染 防治设施废气治理污染物种类污染防治设施工艺排放形式排放口位置废水排放规律2环境
4、管理要求自行监测要求排放口监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数手工监测频次手工测定方法注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因排污单位基本信息表记录内容数量或内容主要原料用量原料 1（自动生成）其他原料主要辅料用量辅料 1（自动生成）其他辅料3能源消耗能源类型（自动生成）%蒸汽消耗量MJ用电量kWh4生产规模生产单元 1（自动生成）5运行时间生产单元 1（自动生 成）正常运行时间h非正常运行时间停产时间6主要产品产量产品 1（自动生成）7取排水取水量废水排放量8全年生产负荷9污染防治设施计划投资情
5、况（执行报告周期如涉 及）治理设施类型/开工时间万元建成投产时间计划总投资报告周期内累计完成投资10其他内容污染防治设施正常情况汇总表污染源污染防治设施数量 污染防治设施污染防治设编号废水防治设施运行时间污水处理量t污水回用量污水排放量XX 药剂使用量kgXX 污染物处理效率运行费用 脱硫设施污染防治设施编号脱硫设施运行时间脱硫剂用量平均脱硫效率脱硫固废产生量 脱硝设施脱硝设施运行时间脱硝剂用量平均脱硝效率脱硝固废产生量 除尘设施除尘设施运行时间平均除尘效率除尘灰产生量布袋除尘器清灰周期及换袋情况 其他防治 设施污染防治设施异常情况汇总表 污染防治设施编号时段 故障设施 故障原因各排放因子浓度
6、（mg/m3）采取的应对措施废气防治设施废水防治设施无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表排放口编号/设施编号有效监测数量（日均值数量）许可排放浓度限值（mg/L）浓度监测结果（日均浓度，mg/L） 超标数据数量超标率（%）最小值最大值平均值废水污染物排放浓度监测数据统计表实际排放速率（kg/h）超标数据数量超标原因非正常工况无组织废气污染物浓度监测数据统计表起止时间生产设施/无组织排放编号监测次数 许可排放浓度 限值（mg/m3） 浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）是否超标及超标原因如排污许可证无无组织 废气监测要求，可不填。台账管理情况表是否完整说明是 否 废水污染物实际排放量报表（季度报告）排放口类型月份许可排放量（t）实际排放量（t）主要排放口如排污许可证未许可排放量，可不填。季度合计一般排放口合计全厂合计
