1、中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识全文版中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020全文版）引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。在美国，2018年有18.1万例CABG手术，占所有心脏手术量的63%。在中国，2019年有近5万例CABG手术，占所有心脏手术量的约20%1，参照美国有巨大的循证实践增长潜力。同时必须认识到，CABG外科血运重建仅是冠心病治疗重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，往往合并高血压病、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、脑卒中、慢性心力衰竭、周围血管病等慢性疾病史。因此，CABG术后规范的二级预防显
2、得尤为重要，它不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展，提高桥血管通畅率，降低再次血运重建风险，更可以改善远期生存，减少主要不良心血管事件（MACE），改善生活质量。在2016版共识基础上，由中国医师协会心血管外科分会冠心病外科学组和中华医学会胸心外科分会冠心病外科学组联合发起，组织了国内心外科、心内科、内分泌科、神经科、肾脏科、消化科、康复科等多学科专家参与，充分审阅讨论近年来学科进展，综合中华医学会及中国医师协会相应学科分会和欧美主流学会发布的最新指南和共识，共同完成了此次2020版共识修订，以期进一步推动我国CABG术后二级预防的规范和深入。本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的推荐强度，包括
3、：“推荐或应该”（类似循证I类推荐，获益远远大于风险）、“应考虑”（类似循证IIa类推荐，获益远大于风险）、“可以考虑”（类似循证IIb类推荐，获益大于等于风险），“不推荐或不应该” （类似循证III类推荐，没有获益或有害）。而这些医学意见的循证证据级别，包括: “充分的证据”（类似循证A级证据）， “一定的证据”（类似循证B级证据），“有限的证据或经验” （类似循证C级证据）。一、抗栓治疗管理2-5抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。大多数CABG术后患者推荐尽早（24小时内）启动单纯口服抗血小板治疗，主要包括阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂（ADPi）如氯吡格雷、替格瑞洛。但当合并其它抗凝指
4、征时，如房颤、深静脉血栓、人工瓣膜置换、室壁瘤等，应当联合口服抗凝治疗（OAC），包括维生素K拮抗治疗剂（VKA）如华法林，或新型口服抗凝药（NOAC）如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。专家组认为，CABG术后口服抗血小板治疗策略的制定应个体化，着重权衡以下三个方面：（1）疾病状态：急性冠脉综合征（ACS） 包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），抑或慢性冠脉综合征（CCS，即稳定性冠心病）。（2）合并症: 通常提示高血栓风险的因素有PCI史、心肌梗死史、缺血性脑卒中史、糖尿病史、慢性肾病史、外周血管病变史、过度肥胖、血小板增生等，
5、而提示高出血风险的因素有高龄、低体重、虚弱状态、控制不良的高血压史、出血性脑卒中史、消化道大出血史、血小板减少等。（3）手术因素: 非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉桥血管还是静脉桥血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。鉴于我国目前临床实践现状（Off-pump CABG占大多数，静脉桥使用占大多数），CABG术后的口服抗血小板治疗总体原则分为：双联抗血小板（DAPT）强化治疗，指阿司匹林+ ADPi（如氯吡格雷、替格瑞洛）；单药抗血小板（SAPT）长期维持治疗两个阶段。进而有新的证据提示，部分高血栓风险且低出血风险患者能从长期DAPT治疗中获
6、益。.ACS患者，专家组推荐应该于CABG术后尽快（24小时内）重启DAPT，直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。阿司匹林（100mg qd）联合替格瑞洛方案（90mg bid）较联合氯吡格雷方案（75mg qd）优先。ACS与CCS状态是动态演变的，ACS患者CABG血运重建后病情稳定（最近一次ACS事件后12个月），则可认为降级为CCS状态；而CCS患者再发心血管事件（不稳定心绞痛、心肌梗死）则可认为升级为ACS状态。2. CCS患者，如果合并高血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险，基于充分证据专家组推荐长期最低有效剂量的DAPT（如阿司匹林100mg
7、 qd+替格瑞洛60mg bid6; 7。而如果合并低血栓风险或高出血风险，专家组推荐长期SAPT治疗，阿司匹林 75-100mg qd是经济而有效的；而对于阿司匹林不耐受、过敏或上消化道出血高风险的患者，单用ADPi（氯吡格雷或替格瑞洛）是可行的选择。3. 既往有缺血性脑卒中（脑梗死）史的患者，专家组建议CABG术后可以在排除脑出血高风险后启动必要的DAPT； 既往有出血性脑卒中（脑出血）史的患者，专家组遵循药品说明书信息，建议CABG术后原则上慎用DAPT，而可单用阿司匹林，尤其新发脑出血6月内。4.慢性肾脏病史（CKD）的患者，专家组建议CABG术后可以启动DAPT，尤其ACS状态下。对
8、于此类患者的有效性和安全性，替格瑞洛均优于氯吡格雷8。但需要指出，尚缺乏透析患者的循证依据。5. CABG手术方式的影响，考虑到Off-pump CABG术后早期的相对高凝状态，即使是CCS患者，专家组也认为应考虑更积极的DAPT治疗策略。6. 桥血管移植物的影响，目前尚未有循证依据证实不同口服抗血小板策略对动脉桥血管通畅率的潜在获益；而已有来自中国的充分循证依据证实，CABG术后一年内DAPT可以大大减少血栓相关的静脉桥血管病变9; 10。故专家组认为应考虑使用静脉桥血管的CABG术后启动DAPT，尤其静脉桥血管本身质地差，或冠脉靶血管条件差，或靶血管行内膜剥脱时。7. 药物遗传学证实，中国
9、汉人中阿司匹林抵抗远较欧美人种少，故专家组推荐，阿司匹林长期二级预防的剂量为75-100mg qd，而非更高的剂量。而国人CYP2C19基因多态性引起的氯吡格雷抵抗较欧美人种多，故专家组建议，如有条件可开展CYP2C19基因多态性检测和各种血小板功能检测，以筛查出CYPC19慢代谢或血小板残余高反应性的患者。专家组认为对于此类患者可考虑首选或换用替格瑞洛治疗。8. CABG合并同期瓣膜手术，在不合并房颤等其他抗凝指证前提下，专家组推荐：合并机械瓣植入的患者，术后终生SAPT+VKA治疗；合并二尖瓣位置生物瓣植入或修复的患者，术后SAPT+OAC（VKA或NOAC）3-6个月，之后长期口服抗血小
10、板治疗；合并主动脉瓣位置生物瓣植入或修复的患者，术后可以直接长期口服抗血小板治疗（由DAPT过渡到SAPT），也可以SAPT+OAC（VKA或NOAC）3-6个月，之后长期口服抗血小板治疗。9. CABG合并房颤、体或肺循环血栓（如肺栓塞，下肢深静脉血栓）等其他抗凝指证时，专家组推荐：口服抗血小板+OAC（VKA或NOAC）。考虑我国国情，相比DAPT+OAC（即三联抗栓），专家组更推荐SAPT+OAC（即二联抗栓），即阿司匹林或ADPi之一，联合VKA或NOAC之一。联合抗栓的疗程根据抗凝指证而定，疗程完成后改回长期口服抗血小板治疗。10. 特别地对于围术期新发房颤患者，专家组建议应当考虑在
11、适当的口服抗血小板治疗基础上，12-48小时内给予普通肝素或低分子量肝素治疗，同时启动OAC治疗。出院时仍合并围术期房颤的患者，专家组推荐继续联合OAC治疗至少4周。已有一定证据提示，在未接受机械瓣植入前提下，NOAC是较VKA更好的选择。11. 基于新的循证证据，对于不合并抗凝指证的高血栓、低出血风险患者，也可以考虑“低强度抗血小板（阿司匹林75-100mg qd）+低强度NOAC（利伐沙班 2.5mg bid）”作为长期抗栓新策略11。二、血脂管理12-14CABG术后患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）“极高危人群”，进而大部分更属于国内学者提出的“超高危人群”15。ASCV
12、D血脂管理的核心是胆固醇，尤其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），CABG术后降胆固醇治疗的基石是他汀类药物。因此，除非有禁忌证，所有CABG术后患者均应长期接受他汀治疗，而且术前不必中断，术后尽早继续。.专家组推荐，降胆固醇治疗的目标值对于“极高危人群”为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.8mmol/L，对于“超高危人群”为LDL-C1.4mmol/L ，或较基线水平降低幅度50%15；有循证依据证实，积极的降胆固醇治疗策略，不仅能够进一步降低静脉桥血管病变发生率，也可进一步减少心血管事件16。2. 综合考虑CABG术后降脂治疗的重要性和我国人种人群的特殊性，专家组推荐，CABG术后他汀治疗
13、的首选起始剂量为中强度剂量为：阿托伐他汀20mg qd，瑞舒伐他汀10mg qd，或等效的其他他汀类药物。对起始中强度剂量他汀治疗不能达标的患者，可以考虑在可耐受前提下增至高强度剂量：阿托伐他汀40-80mg qd，瑞舒伐他汀20mg qd。3. 对于最大耐受剂量他汀治疗不能达标，专家组推荐他汀基础上联合肠道胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布5-10mg qd)治疗；仍然不能达到预期反应，则应当联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）治疗，以进一步减少心血管事件风险17; 18。对于家族性高胆固醇血症患者，专家组推荐他汀+肠道胆固醇吸收抑制剂+ PCSK9i联合治疗，必要时接受脂蛋白分离（
14、血液透析）治疗，同时期待人血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）抗体类药物的研发进展19。4.专家组认为对于合并高甘油三酯血症的患者，可以考虑补充高纯度二十碳五烯酸（EPA）进行二级预防以进一步减少心血管事件，而不是混合了二十二碳六烯酸（DHA）的-3多不饱和脂肪酸 20; 21。三、血压管理22-24约70%-80%的CABG患者合并高血压。CABG术后患者，理想血压管理目标无系统研究，降压药物的选择与使用顺序也缺乏研究数据。综合考虑我国国情，专家组建议降压治疗的血压目标值为140/90mmHg，并可依据患者情况进行个体化治疗。.CABG术后若合并高血压，无相应禁忌症前提下，专家组建议的降压药
15、物选择优先顺序是：A（RAAS阻滞剂，即ACEI或ARB）、B（受体阻滞剂）、C（钙通道阻滞剂）、D（利尿剂）。2. 近期有心肌梗死病史，或左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者，专家组推荐CABG术后应使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB，二者不同时使用），在决定药物治疗的启动时机和剂量时，应充分考虑循环系统的功能状态（灌注压）与肾脏功能25。3. 近期无心肌梗死史，无左室功能不全、糖尿病或慢性肾病的患者，专家组不建议术后早期常规使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB），因为有证据提示其风险大于获益26。4. CABG术后，已给予RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）而血压仍未到上述目标的患者，专家组
16、建议应考虑加用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和（或）利尿剂。5. 改善生活方式，如适量运动、控制体重和限制钠盐摄入，控制各种导致血压升高的危险因素，是CABG术后血压管理的有效辅助措施。专家组认为，家庭血压监测是评估降压疗效的良好方法。四、慢性心力衰竭的管理27-29专家组根据左室射血分数（LVEF），将心力衰竭分为LVEF40%的“射血分数降低的心力衰竭”（HFrEF），LVEF50%的“射血分数保留的心力衰竭”（HFpEF），和LVEF40-49%的“射血分数中间值的心力衰竭”（HFmrEF）。专家组强调，对于HFrEF的患者若无禁忌证，CABG术后应该尽早启动或恢复针对慢性心力衰竭的神经内分泌
17、抑制治疗，即受体阻滞剂+肾素-血管紧张素系统(RAAS)抑制剂+醛固酮受体拮抗剂（MRAs）的策略。大量循证依据已证实，此种策略不仅能够改善患者症状，更能改善远期生存。.合理使用利尿剂能消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿症状，是心力衰竭药物治疗的基础。专家组认为，有液体潴留证据的心力衰竭患者均应该使用利尿剂。首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂适用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的患者。托伐普坦应考虑用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。2.受体阻滞剂是CABG术后心力衰竭防治的基石。专家组推荐，CABG术后的理想静息心率为55-60次/分。有心肌梗死史或
18、合并HFrEF的患者，除非有禁忌证（如心动过缓、高度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺病COPD、哮喘等），术后均应长期使用受体阻滞剂，以防治慢性心力衰竭进展。受体阻滞剂的使用剂量应由小到大逐渐增加，以达到目标心率或最大耐受剂量。此外关于受体阻滞剂的围术期使用，专家组推荐，所有CABG术后患者，除非有禁忌证，术前均应使用至手术日，术后应尽早（24小时内）恢复使用，以控制术中心室率，并有效预防围术期房颤的发生。3.RAAS阻滞剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，同样是CABG术后心力衰竭防治的基石。专家组推荐，有心肌
19、梗死史或合并HFrEF的患者，术后均应长期使用ACEI、ARB或ARNI，除非有禁忌证（如低血压、高钾血症、双侧肾动脉狭窄等，严重肾功能不全eGFR30mL/min/1.73m2慎用但非禁用，特别的血管神经性水肿禁用ACEI） 。其中ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，代表药物是沙库巴曲/缬沙坦钠基于充分的循证证据，专家组推荐优先使用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步减少心血管死亡及心力衰竭发作30。治疗期间需监测血钾和肾功能，如短期内肌酐升高30%减量，50%停药。4.醛固酮受体拮抗剂（MRAs）的使用，专家组推荐对于使用ACEIARB/ARNI和受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFr
20、EF患者，若无禁忌证（如高钾血症或严重肾功能不全eGFR30mL/min/1.73m2），CABG术后可以在联合应用受体阻滞剂和ACEI/ARB类治疗的基础上，添加小剂量MRAs并长期使用，治疗期间需监测血钾和肾功能。5.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是改善HFrEF患者生存和临床预后的新手段。已有的循证依据证实，无论是否合并糖尿病，SGLT2i类药物可以在现有标准基础上进一步减少心血管死亡和心力衰竭恶化再住院风险31。专家组推荐在现有心力衰竭标准治疗基础上合理加用此类药物。6.窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定，专家组建议应考虑用于已使用ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和M
21、RAS基础上，受体阻滞剂已达到目标剂量或有禁忌证，窦性心率仍70次/分的HFrEF患者32。其禁忌证主要包括：病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、依赖心房起搏等；特别提醒，该药对于房颤/房扑无效。7.新近有循证依据显示，可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（Vericiguat）可以在现有标准治疗基础上进一步减少HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭恶化再住院风险33。专家组期待此类药物将来在国内获批适应症。8.对于慢性HFpEF和HFmrEF的患者，因基础心血管疾病以及合并症的不同，病理生理机制差异很大，专家组建议主要针对症状、基础心血管疾病、合并症，采取综合性治疗手段。有一
22、定的循证依据提示，受体阻滞剂+RAASi+MRAs的策略可改善HFmrEF患者的预后。尤其ARNI（沙库巴曲/缬沙坦钠）可改善HFmrEF，甚至部分HFpEF患者的预后，减少心力衰竭发作34。专家组认为应考虑在国内适应症获批后合理使用此类药物。9.对于LVEF35%的HFrEF患者，专家组建议CABG术后先优化药物治疗3个月。若3月后LVEF仍无改善（22Kcal/kg/d）也会增加术后并发症的发生。专家组推荐根据患者个体情况，采取低盐、低脂、低嘌呤或糖尿病饮食。7.精神与心理健康：CABG术后最常见的精神心理健康问题是认知功能障碍和精神抑郁。认知功能障碍通常是轻微的，并于术后 3个月内恢复。存在焦虑抑郁症状的患者心脏康复效果较差，专家组推荐CABG术后患者应尽早评估精神症状并获得额外的治疗支持。目前被广泛认可的有效治疗方法包括：认知行为治疗、药物治疗（如依他普仑等）以及压力管理等。八、二级预防的规范性培训与质控大量临床研究证据支持在CABG的围术期和术后进行有效的二级预防能够给患者带来显著的获益。然而，不论是
