1、青年科技基金计划项目申请书受理编号：计划类别：省青年科技基金计划甘肃省青年科技基金计划申 请 书项目名称：申请单位：项目负责人： 联系电话：推荐单位：主管处室：填报日期：甘肃省科学技术厅制一、单位情况 单位名称注册类型组织机构代码/统一社会信用代码通讯地址注册所在地邮编法定代表人开户银行银行帐号开户银行地址银行联行号二、项目情况项目名称所属学科组所属学科按科技部学科分类选择所属技术领域项目起止时间至技术来源项目活动类型预期技术水平创新性首创、重大改进、较大改进、引进吸收、一般 （单选）先进性国际领先、国际先进、国内领先、国内先进、其它（单选）项目现处阶段是否产学研项目是、否（单选）项目已有适应
2、产权情况已获发明专利数项正在申请发明专利数项已获实用新型专利数项正在申请实用新型专利数项已获外观设计专利数项正在申请外观设计专利数项关键字项目合作单位（限定三个）名称组织机构代码/统一社会信用代码项目简介限(200)字国内外背景分析水平和发展趋势（限200字）研究内容摘要（限150字）考核指标简述 （限500字）三、项目成员项目负责人姓名性别出生年月证件类型证件号码民族职称从事专业项目分工学位职务传真手机联系电话E-mail项目联系人姓名性别出生年月证件类型证件号码民族职称从事专业项目分工学位职务传真手机联系电话E-mail项目组主要研究人员姓名证件号码性别出生年月职称学位从事专业项目任务分工
3、累计为项目工作时（月）所在单位职务课题组人员信息总人数高级中级初级博士后博士生硕士生辅助人员（注明：本项目成员列表只用于本次基金项目申请说明，不做他用）四、申请者和项目组主要成员业务简介（限2000字）按人填写主要学历和研究工作简历，近期发表的与本项目有关的主要论著目录和科研成果名称，并注明出处及获奖情况。如承担科学基金资助项目，应写清楚完成情况和国内外评价、引用及应用情况五、经费预算 （一）投资计划（单位：万元）预算科目预算金额备注一、申请省级科技计划经费二、自筹资金1.银行贷款2.风险投资3.自有资金三、其他合 计（二）省级科技计划经费支出预算（单位：万元）预算科目名称说明支出金额（一）直
4、接费用在项目实施过程中发生的与之直接相关的费用。1.设备费在项目实施过程中用于购置或试制专用仪器设备，对现有仪器设备进行升级改造，以及租赁外单位仪器设备而发生的费用。2.材料费在项目实施过程中消耗的各种原材料、辅助材料等低值易耗品的采购及运输、装卸、整理等费用。3.测试化验加工费在项目实施过程中支付给外单位（包括承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验及加工等费用。4.燃料动力费在项目实施过程中直接使用的相关仪器设备、科学装置等运行发生的水、电、气、燃料消耗费用等。5.出版/文献/信息传播/知识产权事务费在项目实施过程中需要支付的出版费、资料费、专用软件购买费、文献检索费、专业通信费、
5、专利申请及其他知识产权事务等费用。6.会议/差旅/国际合作交流费在项目实施过程中发生的会议费、差旅费和国际合作交流费。在编制预算中，本科目支出预算不超过直接费用预算10%，不需要编制预算依据。7.劳务费在项目实施过程中支付给参与项目的研究生、博士后、访问学者以及项目聘用的研究人员、科研辅助人员等的劳务性费用8.专家咨询费在项目实施过程中支付给临时聘请的咨询专家的费用。专家咨询费不得支付给参与本项目及所属课题研究和管理的相关工作人员。9.其他支出在项目实施过程中除上述支出范围之外的其他相关支出。其他支出应当在申请预算时详细说明。（二）间接费用是承担单位在组织实施项目过程中发生的无法在直接费用中列
6、支的相关费用。主要包括：承担单位为项目研究提供的房屋占用，日常水、电、气、暖消耗，有关管理费用的补助支出，以及激励科研人员的绩效支出等。间接费用使用分段超额累退比例法计算并实际总额控制，按照不超过项目经费中直接费用扣除设备购置费后的一定比例核算：500万元以下部分为20%；500万元至1000万元部分为15%；1000万元以上的部分为13%。其中：绩效支出/合计：1 六、项目计划进度时间区间计划进度及完成的主要研究工作年 月 日到 年 月 日年 月 日到 年 月 日年 月 日到 年 月 日七、项目主要绩效指标创新成果指标指标类别明细指标预期绩效目标知识产权1、专利申请数（项）（1）申请发明专利
7、（2）实用新型（3）外观设计2、专利授权数（项）（1）授权发明（2）实用新型（3）外观设计3、国外专利（项）4、软件著作权授权数（项）5、集成电路布图设计（项）6、发表科技论文（篇）（1）其中三大索引收录数7、制订标准数（1）国际标准（2）国家标准（3）行业标准（4）地方标准其他成果1、填补技术空白数（1）国际（2）国家（3）省级2、其他科技成果产出（1）新工艺（2）新产品（3）新材料（4）新装备（5）新品种（6）其他人才引育1、引进高层次人才（1）博士、博士后（2）硕士（3）本科2、培养高层次人才（1）博士、博士后（2）硕士获得重要奖项指标类别明细指标预期绩效目标获得奖项1、国家级2、省部级
8、3、地市级经济效益指标指标类别明细指标预期绩效目标经济效益1、年新增产值（万元）2、年新增销售（万元）其中：年新增技术性服务收入（万元）3、年新增出口创汇（美元）4、年新增利润（万元）备注：技术性服务收入是指项目实施新增技术服务、技术转让、技术咨询等收入，年新增出口总额是指项目实施实现新增出口金额。社会效益指标指标类别明细指标预期绩效目标社会效益1、年新增税收（万元）2、年新增就业人数其中：本科以上就业人数备注：年新增就业人数是指在当地缴纳社保的新增职工人数。经营质量指标指标类别明细指标预期绩效目标产品开发阶段1、小试是、否2、中试（样品样机）是、否3、小批量是、否4、规模化生产是、否科技成果
9、转化1、科技成果转让项目数2、科技成果转化率（%）备注：科技成果转让项目数是指项目实施形成的科技成果实现技术转让项目数量；2、科技成果转化率是指项目实施形成的科技成果实际转化为产品、服务和技术转让项目数量占新增科技成果数量的比例。其他考核指标其他需要考核的内容（分条列举，限100字）报告正文参照以下提纲撰写，要求内容翔实、清晰，层次分明，标题突出。一、本研究项目的科学依据和意义包括科学意义和应用前景，国内外研究状况、水平和发展趋势，学术思想，立论根据，特色或创新之处，主要参考文献目录和出处二、研究内容和预期成果说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，预期成果和提供的形式。如理论成果，应
10、写明在理论上解决哪些问题及其科学意义；如应用性成果或基础性资料，应写明其应用前景。三、拟采取的研究方法和技术路线包括研究工作的总体安排和进度，理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证，可能遇到的问题和解决办法。四、实现本项目预期目标已具备的条件包括过去的研究工作基础，现有的主要仪器设备，研究技术人员及协作条件，从其他渠道已申请或拟申请的经费情况及金额等八、附件清单序号附件名称是否必备材料1事业单位法人证书/企业营业执照或统一社会信用代码是2上一年度经审计的财务报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表）否3高新技术企业（或产品）证书否4科学技术成果鉴定证书否5专利证书否6技术检测报告
11、否7技术查新报告否8特殊行业或产品许可证、登记证否9获奖证书否10列入国家计划文件或证书否11环保证明否12用户意见否13外聘专家身份证明及单位证明否14依托单位上年度上级财政部门或税务部门审核的资产负债表否15国内外同领域实验室发展现状、水平和趋势的查新证明否16聘任的实验室主任材料（主要包括学历、获奖证书、发表论著、论文）否17能证明已发表主要论著（文）、承担重大课题完成情况、获奖情况材料否18所发表论著（文）被国内外文章引用、收录的查新证明否19县区科技局机构设置情况说明否20县区相关产业发展规划或证明（富民强县项目）否21培训方案（培训项目）否22科技特派员基层创业情况及在相关产业发展中的作用（科技特派员项目）否23其他否九、审核意见保证以上所填内容完全属实，若有虚假，本人将负全部责任。 项目负责人签字: 年 月 日申报单位意见: 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日推荐单位意见: 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日
