1、医疗核心制度 4 4.对新入院患者必须进行讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5.对疑难危重病例或特殊病例，应及时向上级医师或科主任汇。6.对常见病、多发病及其他典型病例进行每周 1 次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7.负责系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8.负责检查住院总医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错、争议的发生，审签会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9.负责决定患者的出院、转科、转院等问题。10.注意倾听医护人员和患
2、者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房 1.对所管的患者实行 24 小时负责制，至少上、下午下班前各巡视 1 次和晚查房 1 次，危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2.对急危重症的新入院病例和特殊病例应及时向上级医师汇报。3.负责及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4.负责向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步医疗核心制度 5 骤、疗效判定及医疗操作要点等。5.负责检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活
3、情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6.负责做好上级医师查房的准备工作，介绍病情或报告病例。医疗核心制度 6 分级护理制度分级护理制度 分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理，应根据病人的病情变化进行动态调整。一、特级护理 护理对象：病情危重，需随时观察、抢救的病人；重症监护病人；严重创伤或大面积烧伤的病人；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人；实施连续性肾脏替代疗法（CCRT），并需要严密监护生命体征的病人；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。1.由医师开具特级护理医嘱，家属签写特级护理同意书。2.安排责任护士专人 24
4、 小时护理，详细制订护理计划，严密观察病情及生命体征变化，熟悉病人病情及专科护理常规，及时准确做好护理记录。3.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。4.根据医嘱，准确记录出人液量。5.备好急救所需药品和用物，保持完好备用状态。6.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全护理措施。7.保持病人的舒适和功能体位。8.做好护理相关的健康指导。9.实施床边交接班，护士长每天检查护理工作落实情况。二、一级护理 护理对象：病情趋向稳定的重症病人；手术后或者治疗期间需要医疗核心制度 7 严格卧床的病人；生活完全不能自理且病情不稳定的病人
5、；生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。1.每小时巡视病人，观察病人病情变化。2.根据病人病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，保持病人“三短九洁”（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁），实施安全防护措施。5.提供护理相关的健康教育。6.及时、准确、完整书写护理记录。三、二级护理 护理对象：病情稳定，仍需要卧床的病人；生活部分自理的病人。1.每 2 小时巡视病人，观察病人病情变化；根据病人病情，测量生命体征，并做好相关护理记录。2.根据医嘱
6、，正确实施治疗、给药措施。3.根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施，协助病人落实生活护理，保持床单元清洁、整齐。4.提供护理相关的健康指导。四、三级护理 护理对象：生活完全自理且病情稳定的病人；生活完全自理且处于康复期的病人。医疗核心制度 8 1.每 3 小时巡视病人，观察病人病情变化；3.指导、落实生活护理及进行功能锻炼。医疗核心制度 9 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 1.疑难病例一般是指入院 1 周未能确诊或诊断明确但持续治疗 2周未能控制病情的患者。疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。2.凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为
7、科内讨论和科间讨论。3.入院 1 周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，由主任/副主任医师主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。4.入院 2 周仍未确诊的病例，应组织全院大会诊。全院大会诊由专科主任/医疗主任提出，报请医务处组织全院相关科室的专家参加讨论。讨论由专科主任/医疗主任主持，必要时也可邀请医务处派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。讨论时，由专科主任/医疗主任负责提出会诊讨论议题。5.参加人员应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案，讨论结果，由主持人负责总结。6.疑难病例讨论应记
8、录在医院统一制定的疑难病例讨论记录本上。讨论最后形成的确定性或结论性意见，由经治医师应及时记入病历。医疗核心制度 10 会诊制度会诊制度 为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师及医院的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定等的有关规定，特制定本制度。一、会诊医师资格的确认 1.科与科之间平会诊由住院总医师或科内指定的本院医师担任。2.科与科之间急会诊白天由住院总医师担任；晚上、节假日由住院总医师或值班二线医师担任。3.全院大会诊由相关专科主任医师或副主任医师担任。4.不允许进修生和无医师执业资格的
9、人员单独会诊。二、会诊程序 1科内会诊 凡遇疑难、危重病例，需本科内其他相关专业组协助诊治时，由经治医师或主治医师提交至教研室，经同意后，由科主任/医疗主任召集本科有关专业组医师参加。2科间会诊 凡遇疑难、危重病例，需其它科室协助诊治时，应及时由主治医师提出，住院医师填写会诊单发送至被邀请科室。3院内大会诊 由科主任/医疗主任提出，主治医师填写院内会诊申请单，报院总值班室，由院总值班室负责通知有关科室人员参加，一般由申请科医疗核心制度 11 室的主任/医疗主任主持，必要时医务处派人参加。4专家外出会诊 邀请单位应持单位介绍信和会诊邀请函（紧急抢救可通过电话联系）与我院总值班联系。各科室应安排有
10、经验的医师外出会诊，外出会诊前、后均应到院总值班室办理手续。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊，各科室或个人一律不得直接对外联系或接受会诊，如私自外出会诊造成不良后果，医院将按有关规定处理。采用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应及时到院总值班室补办书面手续。会诊结束后，邀请医院应当将会诊情况通报我院医务处。医师应当在返回医院后 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。5邀请院外会诊 本院原则上不请外院医师会诊，特殊情况经治科室应当向患者说明会诊程序、费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。应填写同济医院院外会诊邀请单，
11、经科主任/医疗主任签字后，报医务处批准，并加盖医务处公章。三、会诊时间要求 1平会诊：应邀医师于 48 小时内完成。2急会诊：应在收到会诊邀请后 10 分钟到达会诊科室，可先电话联系，再补写会诊单。医疗核心制度 12 3急诊抢救：应在收到会诊邀请后 5 分钟到达会诊科室，可先电话联系，再补写会诊单。急会诊医师如对病情不能作出处理时应及时向本科二线或三线汇报，并请上级医师协助解决。要严格掌握会诊指征，非急诊患者不得以急诊方式请会诊。4院外会诊：在不影响医院及科室正常工作和医疗安全的前提下，医务处应当及时安排医师外出会诊。会诊影响医院及科室正常业务工作但存在特殊需要的情况时，应经医疗副院长批准。四
12、、会诊管理 1院内各种形式的会诊，经治医师应陪同，并详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。2医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，提出明确会诊意见和处理方案，并按照规定书写医疗文书。3医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。医师在外出会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。4医师在外出会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。5有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：（1）会诊邀请超出医院诊疗科目或者
13、医院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；医疗核心制度 13（3）邀请医院不具备相应医疗救治条件的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。6有下列情形之一的，医院不得提出会诊邀请：（2）医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；7医院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医院。五、监督与奖惩 1.医务处定期抽查会诊记录，并纳入医疗质量考核体系，对各季度无违反的科室在当季度评比文明单位中给予加 3 分奖励，对全年无违反的科室在年终给予科主任奖励。未能按会诊要求执行的科室视情节轻重给予科主任/医疗主任和当事人周会通报、扣
14、除优质服务奖处理。2.实行会诊不规范投诉制，发现违反会诊有关规定的科室或个人及时向医务处电话、口头或文字投诉。3.会诊中涉及的会诊费用按照相关规定执行。4.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或者向患者及其家属索要钱物，不得牟取其他不正当利益。5.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照国务院医疗事故处理条例、卫生部医师外出会诊管理暂行规定医疗核心制度 14 进行处理。必要时，医院可协助处理。6.医院将加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。7.医师违反上述规定擅自外出会诊或者在会诊中违反相关规定的，将记入医师
15、考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。8.医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。六、附则 1.医师受卫生行政部门调遣到其他医院开展诊疗活动的，不适用本规定。2.医院总值班负责医师会诊安排、登记等具体事宜。医疗核心制度 15 危重症患者抢救制度危重症患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作应由住院总医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任/医疗主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师、科主任/医疗主任或医务处及医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必
16、须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3.医护人员要密切合作，口头医嘱应由护士复述一遍，确认无误后方可执行。4.各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6.新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务处或院总值班室，并填写病危通知单一式两份，一份交患者家属，另外一份存入病历。7.危重患者抢救结果，应电话报告医务处和科主任/医疗主任。医疗核心制度 16 术前讨论制度术前讨论制度 1.各手术科室对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论。特殊病例应报医务处备案或请医务处派人参加讨
17、论。在组织讨论前必须完善必要的术前检查。2.术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师组织主持，手术医师、护士长、责任护士及相关科室医务人员参加。讨论的内容一般包括进一步明确诊断、手术目的、手术指征、手术方式、手术效果以及可能出现的并发症及相应处理措施等，讨论后应将术前讨论记录记入病历。3.除有严重并发症的手术、疑难手术以及新开展手术需提交全科讨论外，其他手术可在各病区或医疗组内进行，由医疗组负责医师主持。4.新开展手术、特殊疑难手术同时可邀请手术室、麻醉科及其他相关科室人员参加。5.经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医师不得随意改变；患者病情发生了变化或特殊情况时，需要改变手术
18、方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案。6.术前讨论完成应及时书写术前讨论记录，在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救结束后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。医疗核心制度 17 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 1.凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内讨论，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行。2.死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，本病区的医师、护士和有关人员参加，必要时请医务处派人参加。3.死亡病例讨论应从诊断、治疗和护理等方面进行认真
19、讨论，吸取经验与教训。4.对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有异议的死亡病例，讨论前应通知医务处以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务处。5.不得以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。6.死亡病例讨论结果必须记录在医院统一制定的 死亡病例讨论记录本上。医疗核心制度 18 医嘱制度医嘱制度 1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由医师按规定在专用医嘱单上开具，医嘱单是病历的重要组成部分。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。2.患者的各项检查、治疗均需书写医嘱，医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明、内容清楚、严禁涂改。3.只有取得医师执业资格的医师才能开具医嘱，实
20、习生、研究生、试用期医师等书写的医嘱应由具有医师执业资格的医师审阅、签字。4.开写、执行和取消医嘱必须签名，时间应具体到分，每项医嘱一般只包含一个内容。5.转抄和整理医嘱必须准确，取消临时医嘱时，应用红笔填“取消”字样并签名，护士也应用红色墨水在相应格内签名；停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名及时间。凡取消医嘱的,应在病程记录中记录原因。6.临时医嘱应向护士交待清楚，按时执行。7.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员发现可疑医嘱，必须询问清楚后方可执行。8.重整医嘱时，应在医嘱栏第一行使用蓝黑墨水书写“重整医嘱”字样，其下划单红线，重整医嘱的时间应据实书写，对继续
21、执行的医嘱照抄原医嘱，执行医嘱栏均由重整医师签名。9.转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产后医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。原医嘱单上的医嘱在转入、收入医疗核心制度 19 或产后医嘱生效后自动废止。10.护士每班要查对医嘱，护士长、主班护士应每天核对医嘱 1次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班执行的医嘱，要作好交班，并在护士值班记录上注明。11.一般情况下，医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向主管医师或值班医师报告。12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。特殊
22、情况下必须下达时，应遵守以下规定。（1）下达口头医嘱的范围。医师因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时；抢救危重患者，来不及书写医嘱时。（2）口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。（3）医师是做好口头医嘱的关键。医师在下达口头医嘱时必须清晰地说出药名（包括商品名）、患者姓名、年龄、床号、剂型、剂量、给药方式等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如 g、mg，并重复两遍。医师离开现场之前，应及时据实补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。（四）护士当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线。医疗核心制度 20 严格执行“三查七对”制
23、度；清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好；及时核对认可的口头医嘱；执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字；建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。医疗核心制度 21 处方制度处方制度 为加强门诊处方的规范化管理，提高门诊处方书写质量，充分体现医院的医疗水平，根据卫生部颁布的处方管理办法及省卫生厅关于处方考核评分标准，特制定本制度。1.处方应由合法的执业医师在诊疗活动中为患者开具，应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保
24、护患者的隐私。2.医师应按照诊疗常规、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。特殊情况需超剂量使用的药物，应注明原因并再次签名。3.处方书写一般项目填写清晰、完整，婴幼儿应写日、月龄，并与病历记载相一致。4.处方书写内容应字迹清楚，不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。5.处方按规定印刷，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。6.一律用规范的中文或英文名称书写，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不能用“遵医嘱”或“自用”等含糊不清的字句。7.处方医师签名应清晰可辨；研究生、实习生开具的处方应由具
25、有医师执业资格的医师审核冠签。8.药品剂量与数量。剂量应使用法定剂量单位，重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；医疗核心制度 22 国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位。溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。中药饮片以剂为单位。9.处方用量一般不得超过 7 日用量，急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。10.执业医师须进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培
26、训，经考核合格后方有处方权。11.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关的法律、法规和规章的规定执行。开具麻醉处方时，应注明诊断，并有病历记录。12.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量，按缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量，其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。13.每张处方只限于一名患者的用药。14.西药、中成药处方应分开，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。15.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等，对药物的产地、炮制有特
27、殊要求的，应当在药品名称之前写出。医疗核心制度 23 16.开具处方后的空白处划一斜线，以示处方完毕。17.药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药名，认真审核处方，准确调配药品，做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。18.药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。19.正确书写药袋或粘贴标签、包装，向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。20.药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。21.处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为 2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3 年。医疗核心制度 24 查对制度查对制度 一、临床科室 1.开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号/门诊号。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经
