1、 霍 勇 E-mail：中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第 8 卷第 8 期26 中国循证指南共识立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行 STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现 STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治 STEMI 患者。特别需要注意的是，为全面提高公众对 STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对 STEM
2、I 的急救意识，将被动的 STEMI 救治方式变为积极主动的全民 STEMI 救治行动，我国将每年的 11 月 20 日定为“急性心肌梗死救治日”。各级基层医疗单位医师有责任和义务通过健康教育和媒体宣传使公众了解 STEMI 的早期症状，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫 120 救护车。争取在发病 3 小时内溶栓，有条件者也可以在救护车内溶栓，尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间，使患者尽早尽快得到及时有效的救治。3ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的 STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救
3、治的时间迫切性，强调 STEMI 的救治应从 FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。3.1迅速确立 ST 段抬高型心肌梗死早期诊断FMC 后应尽早、尽快确立 STEMI 诊断，应于 10分钟内完成 12 导联（必要时 18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立 STEMI 诊断的主要依据：梗死性心绞痛的特点（程度重，时间 20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；STEMI心电图 ST-T 动态演
4、变（T 波增宽、增高 ST-T融合抬高 ST-T 单向曲线型抬高 Q 波形成）；心肌坏死标志物水平升高 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiac troponi，cTn）I/T 超过正常值上限 2 倍。值得重视的是，STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成，仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成（即“三不等”），可主要依据
5、梗死性心绞痛特点及心电图 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出 STEMI 的早期诊断。STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附录。3.2ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。（2）应行血
6、常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平，酌情可考虑行 B 型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前体 B 型尿钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及 D-二聚体（D-Dimer）检查。上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。3.3ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危 STEMI 患者包括：（1）高龄（尤其是老年女性）。
7、（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死 急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第 8 卷第 8 期中国循证指南共识 27可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡 3 mg，必要时 5 分钟重复 1 次，总量不宜超过 15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。3.4.2抗交感治疗
8、 受体阻滞剂STEMI 早期常伴高交感张力状态高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予 受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期 STEMI 死亡率和改善远期预后均具有重大意义。3.4.3血管扩张剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服
9、或静脉应用。3.4.4纠正低钾血症 维持血钾在正常高限水平STEMI 早期常伴高交感张力状态（高儿茶酚胺血症），引起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症 某些 STEMI 患者血钾虽尚未降至 3.5 mmol/L 以下，但其血钾下降幅度其实已达 20%30%以上（如 STEMI 发生前血钾为 4.5 mmol/L，后降至 3.6 mmol/L，下降幅度达 20%），即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾表 1TIMI 危险评分系统（分）项目分值病史 年龄 75 岁3 年龄 65 74 岁2 糖
10、尿病或高血压或心绞痛1检查 收缩压 100 mmHg3 心率 100 次/分 2 Killip 分级级2*体重 67 kg1 前壁 ST 段抬高或左束支传导阻滞 1 距离就诊时间 4 小时1总分16注：*此值为欧美数据，国人推荐以 50 kg 计分表 2GRACE 危险评分系统Killip 分级得分收缩压（mmHg）得分心率（次/分）得分年龄（岁）得分肌酐（mg/dl）得分危险因素得分级0 8058 500 3000 0.391院前心搏骤停39级2080 995350 69330 3980.4 0.794ST 段改变28级39100 1194370 89940 49250.8 1.197心肌酶
11、水平升高14级59120 1393490 1091550 59411.2 1.5910140 15924110 1492460 69581.6 1.9913160 19910150 1993870 79752.0 3.9921 2000 2004680 8991 4.028 90100注：1 mg/dl 88.4 mmol/L（5）合并严重并发症（恶性心律失常 室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。（6）院前有心搏骤停。此外，也可通过急性心肌梗死 TIMI 评分、GRACE 评分对 STEMI 患者进行早期危险分层（表1、2）。3.4ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基
12、本处置3.4.1常规处置（即刻进行）（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 分钟内应完成 12导联（必要时 18 导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。（4）STEMI 诊断一旦确立，应在 FMC 20 分钟内完成下列处置：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第 8 卷第 8 期28 中国循证指南共识
13、相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），因此必须高度重视，及时补钾治疗。应常规监测 STEMI 患者的血钾水平，STEMI 伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平 4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。3.5ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗核心治疗3.5.1抗凝治疗早期肝素化治疗（FMC 10 分钟内完成）目前临床上 STEMI 溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为 3000 30000 Da，平均15000 Da。静脉注射
14、普通肝素后，其迅速与抗凝血酶结合，抑制凝血酶（a 因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的 1/3，平均分子量为 4000 5000 Da。低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治
15、疗的关键环节。鉴于凝血活酶（a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是 STEMI 溶栓或 PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊 STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 80 U/kg），继以 12 U/（kgh）
16、静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5 2.0 倍（APTT 为 50 70 秒），通常需维持 48 小时左右。需强调的是，在 STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。3.5.2抗栓抗血小板治疗（1）阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。只要无禁忌证，所有 STEMI 患者均应立即口服阿司匹林 300 mg，继以 75 100 mg，每日 1 次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系 P2Y12受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP
17、）介导血小板的活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450 酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12受体不可逆结合。STEMI 患者应尽早给予氯吡格雷 300 600 mg 负荷剂量，继以 75 mg/次，每日 1 次。替格瑞洛具有更强、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，尤其适合高危和氯吡格雷耐药倾向的患者。首次应用时予以替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，继以 90 mg/次，每日 2 次。（3）替罗非班：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板表面糖蛋白 b/a 受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，阻断血小板血栓形成，对于重症 STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替
18、罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班可能增加出血风险。对上述 STEMI 治疗必备药物，建议在基层医院备有 STEMI 抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。4ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC 后 30 分钟内进行。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使临床急诊心血管医师熟知 STEMI 溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断（表 3）。中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第
19、8 卷第 8 期中国循证指南共识 294.1溶栓的适应证及禁忌证4.1.1溶栓适应证（1）起病时间 12 小时，年龄 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。（2）患者年龄 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达 12 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。4.1.2溶栓禁忌证（1）绝对禁忌证包括：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic att-ack，TI
20、A）史；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。（2）相对禁忌证包括：慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 180 mmHg 或舒张压 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压 160 mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在使用抗凝药物，国际标准化比值（inte
21、rnational normalized ratio，INR）水平越高，出血风险越大。4.2溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（streptok inase，SK）及特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（recom binant tissue
22、plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI 静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。应再次强调，溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊 STEMI 后应
23、即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素 5000 U（60 80 U/kg），继以 12 U/（kgh）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或 ACT 至对照值的 1.52.0 倍（APTT 为50 70 秒），通常需维持 48 小时。不同溶栓药物比较见表 4。常用溶栓剂的剂量和用法如下。表 3溶栓适应证及禁忌证筛查溶栓适应证及禁忌证是否溶栓适应证 严重的持续性胸痛发作 30 分钟，症状不缓解 相邻 2 个或 2 个以上导联 T 波增高增宽，ST-T 融合抬高 起病时间 12 小时，年龄 75 岁，无溶栓禁忌证者 患者年龄 75 岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗 发病时间已达 1
24、2 24 小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者 患者和（或）家属同意签署知情同意书溶栓禁忌证 既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3 个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者 怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者 4 周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者 心肺复苏胸外按压持续 时间 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者 经扩容及使用血管活性药物无效的心源
25、性休克或严重左心衰竭、肺水肿者 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍 180/110 mmHg 者 心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 妊娠期女性 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况中国医学前沿杂志（电子版）2016 年第 8 卷第 8 期30 中国循证指南共识4.2.1特异性纤溶酶原激活剂（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA 对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA 无抗
26、原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3 8分钟），需要持续静脉给药。GUSTO 试验结果表明，在降低早期和 1 年死亡率方面，rt-PA 优于链激酶。我国的 TUCC 临床试验显示国人应用 50 mg rt-PA后 90 分钟血管再通率达 79.3%，TIMI 3 级血流者达 48.2%，与国外应用 100 mg rt-PA 的再通率接近，且减少了出血并发症。全量给药法（总剂量 100 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射 rt-PA 15 mg，随后 0.75 mg/kg在 30 分钟内持续静脉滴注（通常不超过50 mg），继之 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（
27、通常不超过 35 mg），总剂量不超过 100 mg，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右（肝素用法用量见上文）。半量给药法（总剂量 50 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予 50 mg 溶于 50 ml 专用溶剂，首先静脉注射 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右（肝素用法用量见上文）。（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期为 1.9 小时
28、。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK开通率高达 85%，同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。SESAM 研究发现Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK 一次用量 50 mg，先将：20 mg 溶于 10 ml生理盐水后，3 分钟内静脉注射完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右（肝素用法用量见上文）。（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA 为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力较 rt-PA 弱，游离的 r-PA较 rt-PA 更能进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为 15 18 分钟。多项研究显示 r-PA 溶栓效果与 rt-PA 相似。在静脉肝素治疗的基础上，给予10 mU 溶于 5 10 ml 注射用水，静脉注射 2 分钟以上，30 分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右（肝素用法用量见上文）。（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是 t-PA的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极
