1、胫腓骨骨折的护理胫腓骨骨折的护理 胫腓骨干骨折的护理查房浦江第二医院骨科黄玉彤护理查房目的随着社会的发展创伤性骨折患者日益增多患者的需求及自我保护意识不断增强。 如何提高骨科临床护理水平确保服务质量是我们做好护理工作的关键。 了解：胫腓骨干骨折的病因病理熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点掌握：胫腓骨干骨折的治疗护理要点。 病史汇报患者男性岁于月日因“摔伤致左小腿肿痛、活动困难小时”入院诊断为：左胫腓骨骨折。 入院时测T度P次分BPmmhgR次分左小腿肿胀诉疼痛伴麻木急诊已予夹板外固定五趾活动正常肢端血运良好。 入院后医嘱予左跟骨牵引公斤改善循环、消肿等对症支持治疗。 入院后第日在硬膜外麻醉下行左胫腓
2、骨骨折切复钢板内固定术术后予抗炎、活血等对症治疗术后有吸收热发热予对症处理。 术后第二日发现患者右尾骶部出现*cm皮肤发红、质硬、压痛予频谱照射bid。 日后发红皮肤消退。 术后第日予切口拆线愈合良好。 于月日康复出院。 相关理论定义指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。 特点很常见胫腓骨干骨折在长管状骨骨折中最常见占全身骨折的。 以儿童和青壮年居多胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼承担约体重腓骨主要供小腿肌肉附着并加强胫骨的力量无负重功能临床特点骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形腓骨：骨折较少较易愈合胫骨的前内侧位于皮下又有棱角故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折下中上胫骨解剖特点横截面上胫骨解
3、剖特点为“三角形”下为“四方形”胫骨薄弱点交界处中下下处皮包骨（表浅）易开放性骨折认识胫骨的血供情况滋养A认识胫骨的血供情况胫骨上骨折时易造成小腿下段的严重缺血或坏死。 胫骨中骨折时可导致骨筋膜室综合症胫骨下骨折时营养动脉损伤容易发生骨折延迟愈合或不愈合认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时出现成角旋转移位则破坏关节轴的平行而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹当肌肉挫伤肿胀压力增高时无缓冲压迫A、V、N肌间隙综合征骨筋膜室综合症概念：即由骨骨间膜肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征
4、。 形成机制：骨筋膜室内压力增高使供应肌肉的小动脉关闭形成缺血水肿缺血的恶性循环骨筋膜室综合症临床表现：可记成个“P”字由疼痛（pain）转为无痛苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征一经确诊应立即切开筋膜减压。 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。 局部切开减压后血循环获得改善大量坏死组织的毒素进入血液循环应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症必要时行截肢术以抢救生命。 分型间接暴力：扭转暴力高坠下跌倒骨锋刺破
5、皮肤可致开放性骨折骨折特点斜形螺旋形骨折不在同一平面（胫骨低腓骨高）软组织损伤轻分型直接暴力：重物挤压、打击骨折特点：横形、短斜形、粉碎形胫腓骨干折线在同一水平面软组织伤严重开放性骨折胫腓骨干骨折诊断要点（）局部肿胀疼痛功能障碍畸形：旋转、成角、缩短检查：骨擦音、异常活动骨折X线片诊断要点（）胫腓骨干骨折并发症腘A损伤（上骨折）足背A、血运、局部肿胀腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛足趾被动牵拉痛足背A搏动消失创伤性休克诊断要点（）治疗原则原则：恢复小腿长度、对线和持重功能。 优先满足胫骨的复位。 闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）
6、骨牵引骨外穿针固定法广泛软组织损伤的开放骨折甚至战伤骨折清创后不能行早期闭合者以及不稳定型骨折比较适用。 切开复位内固定治疗原则开放性骨折选用上述方法之一固定骨折并遵循以下原则：清创彻底合理应用抗生素中期闭合伤口中期植骨治疗胫腓骨干骨折手术治疗适应症适应症合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死术前片子术后片子该患者护理诊断疼痛:与骨折有关焦虑:与担心疾病与后躯体移动障碍:与骨折有关支具效能降低的可能知识缺乏:功能锻炼知识潜在并发症:小腿骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、腓总神经损
7、伤、骨折延迟愈合或不愈合术前的护理心理护理：稳定病人的情绪体位饮食督促医生完善各项检查牵引护理皮肤护理术后常规护理、麻醉后常规护理、患肢体位摆放及末梢血运的观察、各管道的护理、预防压疮的护理术前护理心理护理：给予耐心的开导介绍骨折的特殊性及治疗方法悉心的照顾稳定病人的情绪。 饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。 品种多样色、香、味俱全易于消化的饮食。 体位患肢抬高维持有效外固定松紧适宜为防止足跟压伤。 病情观察与处理：密切观察患肢远端血液循环。 警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变
8、应立即通知医生做出紧急处理。 术前护理疼痛的护理：确定疼痛原因对症处理必要时应用止痛药物。 协助患者做好各种必要的术前准备。 功能锻炼：伤后早期练习股四头肌等长收缩、髌骨的被动活动及足部各关节的活动。 加强基础护理：满足病人的生活需求帮助病人进食及排便病室保持空气新鲜环境清洁保持床单元平整干燥使病人舒适。 术前护理骨牵引护理观察针眼情况:有无红、肿、热、痛、渗液等异常情况用酒精每日二次滴针眼处如骨针有移位有滑动移位应消毒后再调整不可强行去除焦痂保持牵引架清洁发现针眼异常分泌物报告医生必要时取标本送细菌培养。 牵引专科观察患肢末稍皮温颜色感觉活动是否正常患肢足背动脉搏动情况肿胀情况毛细血管充盈情
9、况病人的主诉：疼痛麻木肿胀感观察有无足下垂等腓总神经受压症状需报告医生的异常情况如疼痛增加针眼渗血渗液足下垂患肢严重等。 牵引病人皮肤护理每天检查皮肤有无受压发红破损预防压疮每隔小时协助病人转换体位一次高危人群Qh翻身加强足跟皮肤护理建议悬空足跟或足跟垫水垫冬季牵引患肢可用开口棉脚套或袜套保暖鼓励患者做深呼吸鼓励双手握床吊架做引体向上练习及抬臀练习应用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位鼓励做踝泵运动鼓励做双下肢股四头肌舒缩锻炼。 术前护理骨牵引护理保持有效牵引确保整个牵引系统完整下肢牵引抬高床尾度以保持有效反牵引力确保正确有效牵引重量避免秤砣接触地面（标准离地cm）及随意加减重量保持
10、牵引锤悬空滑车灵活牵引绳与患肢长轴平行。 防止滑车抵住床尾病人足板不能接触床尾。 防止牵引绳断裂或滑脱牵引绳上不能放置枕头、被子等物以免影响牵引效果保持持续牵引不能随意放松牵引保持牵引钢针两端平衡术后护理、心理护理：针对患者的心态采取相应的措施多关心体贴病人讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况介绍成功病例增强患者信心、体位：抬高患肢高于心脏cm,以利于促进静脉血液回流减轻肢体水肿和疼痛促进骨折愈合、治疗：使用抗生素预防伤口感染早期局部冷敷冷疗（天）维持患肢血液灌流：观察血运对血流灌注不足肢体对症处理如松解压迫、换石膏、抬高患肢、饮食：平时应适当吃些高粱、荞麦片、燕麦、玉米等杂粮术
11、后骨折未治愈前不要吃含甘草的药物、可给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 含激素药物忌用要多吃新鲜蔬菜慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、葱、芥末、胡椒）等骨折患者需要补充锌、铁、锰等微量元素。 动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、麦片、芥菜、蛋黄等术后并发症的观察及护理警惕小腿骨筋膜室综合征：重点观察“p”征一旦确诊或怀疑立即松开所有外固定物将肢体放平禁止抬高患肢严禁按摩和热敷做好手术准备。 行手术切开减压术后保持创面的无菌防止继发感染神经损伤：要经常检查局部皮肤有无受压、足下垂的症状可在足部穿一丁字鞋保持功能位防止足下垂。 及早鼓励病人做肌肉锻炼定时按摩、理
12、疗促进局部血液循环防止废用型肌萎缩。 关节僵硬:功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施。 指导患者做患肢足趾、背伸及股四头肌等长收缩训练及髋、膝、踝关节的主动功能活动合并感染或骨髓炎的治疗：开放性胫腓骨骨折由于清疮不彻底等原因可造成感染引起骨髓炎。 一般情况下应先控制感染有死骨者要清除伤口愈合个月后再次切开复位植骨内固定。 骨折迟缓愈合或不愈合：胫骨中下l的骨折迟缓愈合或不愈合者较多。 可以采用复合组织移植或带血管的骨移植疼痛的护理()疼痛的含义是一种令人不快的感觉和情绪上的感受伴随着现有的或潜在的组织损伤。 ()疼痛的评估方法()目前对术后疼痛护理存在问题及对策疼痛评估无痛轻度疼痛可忍受能正常生活
13、中度疼痛适当影响睡眠需用止痛药物剧烈疼痛影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受严重影响睡眠伴其症状或被动体位重度疼痛影响睡眠需用麻醉止痛剂术后疼痛护理存在的问题护理人员存在的问题、对疼痛知识缺乏、滞后、护士对疼痛评估不准确、不重视、护士对疼痛观念陈旧、态度消极患者存在问题、对疼痛控制存在误区、害怕药物毒副作用护理对策疼痛教育改变对疼痛的观念提倡的无痛理念更新对麻醉止痛药的认识提高护士准确评估疼痛技能正确评估疼痛程度以患者的疼痛感受为金标准合理用药提倡疼痛前给药功能锻炼（）骨折早期：伤后周内患肢局部肿胀疼痛容易再发生移位。 此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动原则上骨折部上下关节暂不活动而身体
14、其他各部位关节均应进行功能练习。 此期功能练习的目的是促进患肢血液的循环有利于消肿防止肌萎缩避免关节僵硬。 （）骨折中期：周后患肢肿胀消退局部疼痛逐渐消失骨折端已纤维连接并正在逐渐形成骨痂骨折部日趋稳定。 除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外应逐步活动上下关节。 动作应缓慢活动范围由小到大至接近临床愈合时应增加活动次数。 加大运动幅度和力量。 （）骨折后期：骨折临床愈合后功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼使各关节能迅速恢复正常活动范围。 功能锻炼伤后早期：做好臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部跖趾关节和趾间关节的活动。 伤后周至骨折临床愈合：继续行患肢的肌
15、肉等长收缩和未固定关节的伸屈活动外可在内外固定稳妥保护下扶拐下床适当负重训练。 行石膏外固定的术后周行股四头肌和小腿三头肌的等长收缩练习足趾主动的跖屈和背伸术后周情况允许可行膝、踝关节全范围的主动活动。 跟骨连续牵引的要注意避免牵引过度练习进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习。 功能锻炼切开复位内固定的患者早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。 方法是用力使踝关节背伸（屈）、跖屈及伸、屈足趾次每天以上同时做踝关节按摩活动踝、足趾关节。 复位固定三周后可以持双拐下地患肢不负重四周改用单拐去掉健侧弃拐遵医嘱。 病理预后胫腓骨骨折的预后主要取决于骨折本身以及造成骨折的受伤机制。 影响预后的
16、主要几点是：骨折原始移位的程度软组织损伤的程度包括开放伤口骨折的粉碎情况有无感染。 愈合时间愈合的时间：骨愈合时间确定较难闭合性无移位骨折的骨愈合需要周移位的骨折周而开放性或粉碎性骨折则需周。 平均愈合时间成年人为周。 粉碎骨折软组织损伤较重可能会影响愈合时间。 当然造成多段骨折的暴力重软组织损伤也更严重骨愈合常常要超过个月。 健康教育向患者及家属讲解骨折有关防治知识熟悉骨折的原因及预防措施告诉患者和家人骨筋膜室综合征的发生机制、主要临床表现使他们提高警惕以便及时发现及时处理告诉患者不利于骨折愈合的活动告诉患者多吃富含维生素和粗纤维的食物多喝水戒烟因为吸烟影响骨折愈合使患者保持良好的心理状态培养战胜疾病的信心树立正确的康复理念积极主动参与康复治疗出院指导定期复查发现患肢血液循环、感觉、运动异常请及时就医。 继续按时服用接骨续筋药物直至骨折愈合牢固扶拐下床活动患侧肢体全脚着地防止摔倒加强患肢膝踝关节伸屈锻炼如有踝关节功能障碍可做踝部旋转斜坡练步等功能锻炼踝关节强硬者可做踝关节的下蹲背伸和站立届膝背伸等保持心情愉快劳逸适度。 加强营养多食动物内脏如心、肝、肾、排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜以促进骨折愈合
