1、医院手术室护理质量自查表第四部分：一级指标手术室护理质量管理（100分） 检查者： 得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分临床护理模式51实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。（3分）2根据护士能级，合理安排手术。（2分）现场查看有关制度、护理人员分级。1.未实行责任制整体护理扣3分。2.未按护士能级安排手术扣2分。术前访视101术前一日巡回护士对手术病人进行术前访视。（2分）2收集有关病历资料，了解患者的情况。（2分）3征求手术医师的意见，询问术中是否有特殊需求。（2分）4告知病人手术的注意事项（如禁食时间、清洁皮肤
2、、体位配合等）。（2分）5做好病人的心理护理。（2分）现场询问病人及手术医生，巡回护士是否按要求进行了术前访视。1.择期手术未进行术前访视扣2分。2.每项工作未做到位扣1分。接诊病人101接送病人按手术通知单认真核对，与病房护士做好交接。（2分）2手术病人需带腕带，手术部位有标记。（2分）3接送或移动病人有防护措施。（2分）4接送病人平车有专人负责定期检查维修，确保安全运转。（2分）5接病人到指定手术间，再次核对病人。（2分）现场查看手术病人的交接及转运。1.未认真交接病人扣1分。2.未带确认手术部位扣1分。3.防护措施不到位扣1分。4.未检查平车的安全性扣1分。5.未再次核对病人扣2分。术中
3、护理401巡回护士与麻醉师、手术医师做好病人的安全核查工作。（5分）2认真清点器械、敷料，并做好记录。（5分）3与手术医师共同安置病人手术体位，保证安全、舒适、易暴露手术野。（2分）4协助手术人员着衣，供应台上所需物品。（2分）5及时调整灯光及各种仪器设备。（3分）6坚守岗位，密切观察病人病情变化。（3分）7监督手术间各级人员，严格执行无菌操作。（5分）8保持手术间内安静、整齐、清洁，严格遵守保护性医疗制度。（2分）9为病人做好保暖工作。（2分）10正确录入病人费用，做好各种记录单的书写。（2分）11术中用药及时准确。（2分）12熟悉手术步骤，手术器械准备齐全，准确及时传递各种器械，集中精力主
4、动配合手术。（5分）13手术过程中不谈论与手术无关的话，不高声喧哗、谈笑、不接打私人电话。（2分）现场查看手术安全核查、手术清点、手术配合的情况。1.手术安全核查未做到位每处扣1分。2.手术器械、敷料清点不到位每处扣1分。3.病人体位安置不舒适，为充分暴露手术野扣1分。4.未及时供应台上所需物品扣1分。5.未及时调节灯光及仪器设备扣1分。6.巡回护士未坚守岗位扣1分。7.违反无菌操作原则扣0.5分。8.未遵守保护性医疗制度扣1分。9.未为病人做保暖工作扣1分。10.记录单书写不及时扣1分。11.未及时用药扣1分。12.手术步骤不熟悉，配合不熟练每处扣1分。13.手术过程中谈论与手术无关的话题，
5、接打私人电话扣1分。术后护理101.妥善包扎切口，固定好各种管道。（2分）2.手术间整理规范、整齐。（2分）3.认真交接器械，保持器械的完整性。（2分）4.一次性空针、缝针、刀片处置正确。（2分）5.标本登记及时并妥善固定。（2分）现场查看手术间、手术物品的处理、各种管道及标本的处理。1.各种管道未妥善固定扣1分。2.手术间整理不规范扣1分。3.未认真交接器械扣1分。4.物品处理不正确扣1分。5.标本未登记或未妥善固定扣1分。术后回访101.术后2-3天对患者进行回防和探视。（3分）2.询问患者恢复情况，包括生命体征，切口疼痛等。（2分）3.对患者存在的问题，给予适当的处理、安慰和解释。（3分
6、）4.了解患者的满意程度，对存在的问题，查找原因，制定整改措施，提高手术室护理质量。（2分）现场询问术后手术病人情况。1.术后未进行访视扣2分。2.对患者存在的问题为处理的扣2分。3.未争取患者意见的扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分护理文书151.手术清点记录、手术患者交接记录单、手术安全核查表、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。（2分）2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分）3.各项护理文书记录及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，
7、标点正确，字迹清晰。（2分）4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（2分）5.护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2分）7.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（1分）8.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2分）现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。1护理文书相关内容一项不符合要求扣0.5分。2护理文书中摹仿或替他人签名扣2分。3护理文书涂改一处
8、扣0.5分。4缺整页护理记录造成病案不完整扣5分。5护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分。6护理文书不整洁(严重污迹、页面破损)一处扣1分。7字迹潦草、不易辨认一处扣1分。第五部分：一级指标护理安全管理（100分） 检查者： 得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分身份识别101有手术、给药、输血或血制品、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。（2分）2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（3分）3核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。（2分）4护士严格执
9、行查对制度，查对方法正确。（3分）5使用 “腕带”,识别患者身份。查看制度，现场查看患者身份识别过程。1无确认患者身份识别制度扣2分。2识别患者身份方法或程序不符合要求扣2分。腕带管理101对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（2分）2所有住院患者必须使用腕带作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。新生儿实行双腕带管理。（2分）3对药物过敏等特殊患者有识别标识。（2分）4正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经两人重新核对。（2分）5护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运。（2分）查看制度，实地查看患者腕带佩戴情
10、况。1无制度规定扣2分；2一人次未佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或不正确扣1分；3特殊患者无识别标志，一项扣1分；4腕带佩戴不舒适扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分重点患者交接101对重点患者（如手术、新生儿、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程。（2分）2医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接。（2分）3重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成，发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科室负责。（2分）4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（2分
11、）5手术病人有手术患者交接记录单，内容记录齐全，双人签名。（2分）查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。1、无重点患者身份识别的流程，扣2分；科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分；2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。执行口头医嘱101除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（2分）2抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。（2分）3抢救结束后，医师及时补记医嘱。（2分）4两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。（2分）5执行者于医嘱单
12、签字。（2分）现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。1抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1分。2护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分。危急值管理51护士知晓临床危急值报告制度及流程。（1分）2护士接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。（2分）3复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记录。（2分）查看相关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。1无危急值报告制度及流程扣1分。2护士不知晓扣2分，回答不完整一处扣0.5分。3危急值报告处理不及时扣2分，危急值记录不规范、不完整一处扣0.5分。二级指标分值三级指
13、标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分重点环节应急管理101有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节的应急预案。（3分）2应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有记录。（4分）3护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。（3分）查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现场考核护理人员。1无应急预案扣1分；设计场景，应急预案处理，一项不符合要求扣0.5分。2护士不知晓最近培训及演练内容，扣1分。3化疗药物、锐器处理、隔离患者的防护措施不符合要求一项扣1分。4提问护士职业防护相关知识，不知晓扣1
14、分，不正确扣0.5分。不良事件管理151实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。（1分）2有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。（2分）3有护理安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（2分）4有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（2分）5发生护理不良事件，护士按照相关规定进行上报并有记录。（2分）6护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。（2分）7应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训，并督查执行情况。（2分）8至少每半年对护理人员进行安全警示教育一次。（2分）查看相关资料，现场考核护理人员不
15、良事件相关知识及上报流程。1无不良事件上报制度扣1分。护士对上报不良事件的方法和流程，不知晓扣2分，不正确扣1分；2无护理安全不良事件统一报告网络，未统一管理，扣2分。3无典型案例成因分析，扣2分，无针对性整改措施扣2分。4护士不知晓科室最近出现的不良事件及科室的改进措施，扣1分5未进行安全教育培训扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期科别姓名住院号检查记录责任人得分跌倒/坠床管理151有防范患者跌倒/坠床的相关制度，现多部门合作。（2分）2对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。（3分）3提供安全的医疗环境：保持手术床及手术病人推
16、车功能完好。（2分）4采取适当措施防止跌倒/坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、约束带等。（2分）5加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施。（2分）6护士知晓患者发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序。（2分）7有跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析。 （2分）查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理措施落实情况。考核护士跌倒/坠床相关知识。1无制度扣2分，制度不符合实际扣1分，未体现多部门合作扣1分。2未评估扣2分，未根据患者病情及用药变化进行动态评估扣1分，评估不正确一项扣1分，无追踪记录扣1分3防范措施一项不到位扣0.5分。4未告知风险及防范措施扣2分。5无
17、数据收集和分析扣2分。压疮管理151有压疮风险评估与报告制度、处理流程。（2分）2有压疮诊疗与护理规范。（2分）3对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估。（3分）4对发生压疮的案例有分析及改进措施。（3分）5落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。（3分）6职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（2分）查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况。考核护士压疮相关知识。1压疮相关制度、规范少一项扣1分。2压疮风险评估与患者实际情况不符，每人次扣1分。预防措施不到位扣2分，发生非预期压疮扣3分。3职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣2分。第一部分：一
18、级指标护理组织管理（100分） 年 月 科室： 检查者： 得分： 二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分组织体系252.护士长服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务。定期召开各种会议，起到上传下达的作用（5分）3.各种档案资料齐全，并统一、规范放置（5分）4.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确，定期进行质量监控与评价，有数据分析和信息反馈，体现持续质量改进机制。（5分）5.护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位（5分）6.护士长按时参加护士长例会及夜值班。护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。（5分）现场查看科室资料，并提问护士
19、，了解工作落实情况。1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。目标管理151有科室护理管理目标。（3分）2健全护理质量评价指标及标准。（3分）3相关人员知晓上述内容并履行职责。（3分）4护士长负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（3分）5科室定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、汇总、分析，有整改措施。（3分）现场查看资料，提问护士，了解工作落实情况。2每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改进扣2分。工作规划151有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），月计划、周重点，与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）2相关人员
20、知晓规划、计划的主要内容。（3分）3有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分）4每月对计划落实情况有追踪分析与总结。（5分）现场查看资料，访谈相关人员。2规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。3规划、计划未落实且无分析说明扣2分。4对规划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分优质护理201有优质护理服务规划、目标及实施方案。（5分）2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（5分）3根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分）4定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（5分）查
21、看科室资料，现场提问护理人员、患者及家属了解工作落实情况。1.无方案扣4分、保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。规章制度建设251护理工作制度、岗位职责、工作流程健全。（5分）2护理工作制度、护理常规修订遵循“试行修改批准培训执行”的程序，并有修订标识。（5分）3定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。相关预案每年至少演练一次，有记录。（5分）4有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分）5护理单元对以
22、上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分）现场查看科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。1.各项文件缺少一项扣1分。2.新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。4.制度修订程序不规范扣1分。5.护理单元缺乏动态管理各扣1分。第二部分：一级指标护理人力资源管理（100分） 检查者： 得分：二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准检查日期检查记录责任人得分护士素质151恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（3分）2仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（3分）3严格遵守各项法律法规和规章制度。（3分）4严格要求自己，工作认真仔
23、细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（3分）5熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（3分）现场查看、访谈护士。1.护士行为不符合要求一人次扣2分。护士资质管理201护士依法执业，持证上岗。（3分）2实施护理人员分层级管理并有实施方案(分层方案、进阶条件及标准）(3分)3有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（3分）4有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（3分）5护士层级与个人技术能力相符。（2分）6特殊岗位（至少包括手术室、ICU等）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分）7护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2分）8护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（2分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。1.未取得护士执业证人员独立值班每人次扣2分。2.文件少一项扣1分。3.无护士分层管理档案每人次扣2分，填写不全每处扣0.5分。4.护士层级管理未体现个人技术能力扣2分。5.资质准入不符合要求，每人次扣2分，无复岗考核每人次扣1分。
