1、一、概述：分为周围性和中枢性面瘫，其中周围性面瘫发病率最高，多由受风受寒或某些病毒侵犯神经系统引起，最终造成的面神经功能丧失。发生病变的一侧面部表情动作减弱或消失，口歪眼斜、口角下垂，口角流涎，眼角扩大，闭眼不能、流泪，不能皱眉露牙齿，耳后疼痛，耳鸣等。中医学认为，本病常由正气缺乏、脉络空虚，卫外不固、风邪乘虚入侵脉络，使该侧气血痹阻，脉络失于濡养，导致该侧肌肉缓和无力，受对侧牵拉，而成歪斜。病因以邪风为主，次为风寒，风热，或可见风邪与痰瘀相杂者。二、诊断 （一） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照普通高等教育“十五国家级教材?针灸学?石学敏主编，中国中医药出版社，2007年。1起病突然，春秋为
2、多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。2一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。3一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。4肌电图可表现为异常。2. 西医诊断标准：参照普通高等教育“十五国家级规划教材?神经病学?第五版王维治主编，人民卫生出版杜，2004年。1病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。2表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前23味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 脑CT、MRI检查正常。二疾病分期1. 急性期：发病15天以内。2. 恢复
3、期：发病16天至6个月发病半月-面肌连带运动出现。3. 联动期和痉挛期：发病6个月以上面肌连带运动出现以后。三证候诊断1. 风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。2. 风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。3. 风痰袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，作头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4. 气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全，日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。三、治疗方案一针灸治疗：1. 体针1急性期和恢复期治法：驱风祛邪，通经活络。处方：
4、循经取穴，取头部及面部外周的腧穴。阳白、瞳子髎、丝竹空、迎香、颧髎、地仓、地仓1、地仓2、颊车、大迎、承浆、翳风均取患侧；运动区下2/5，针刺0.8-1.0寸，平补平泻手法，留针30分钟，通以电针，疏波。 随证配穴：味觉障碍：廉泉、外金津、外玉液；听力障碍：听宫、听会、耳门。2联动期和痉挛期培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。运动区下2/5，针刺0. 8-1.0寸，平补平泻手法，留针30分钟，不通电。 配穴：听宫、听会、耳门2. 电针适应于急性期和恢复期者。一般选取阳白-丝竹空、迎香-颧髎、地仓-颊车、地仓1-大迎四对穴位。阴极在中心部，阳极在外周部。波形为疏波，频率2-4Hz，输出强度以
5、患者耐受为度。电针时间为30分钟。3. 灸法适应于风寒袭络证者，选取阳白、瞳子髎、丝竹空、迎香、颧髎、地仓、地仓1、地仓2、颊车、大迎、承浆、翳风等面部腧穴，采用温和灸和盘旋灸，每次施灸约20分钟。二辨证选择口服中药汤剂治疗1风寒袭络祛风散寒，温经通络。方药：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄5g、熟附子3g、细辛5g、荆芥10g、防风10g、白芷10g、藁本10g、桂枝10g、甘草5g2风热袭络疏风清热，活血通络。大秦艽汤加减。秦艽10g、当归10g、蝉蜕5g、赤白芍10g、金银花10g、连翘10g、板蓝根15g、地龙10g、生地10g、石膏10g3风痰阻络证祛风化痰，通络止痉。牵正散加减。白附子1
6、0g、白僵蚕15g、全蝎5g、当归10g、防风10g4气虚血瘀证益气活血，通络止痉。补阳还五汤加减。黄芪30g、当归尾3g、赤芍5g、地龙3g、川芎3g、红花3g、桃仁3g三其他疗法根据患者具体病情选用红外线照射等疗法。四、疗效评价评价标准1美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床病症进行评定。2中医病症疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。3面部残障（FDI）评分法。中风病（脑梗死）急性期诊疗方案 脑梗死cerebral infarction , CI是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供给障碍，缺血、缺氧
7、引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统病症。相当于中医中风病范围。（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的?中风病中医诊断疗效评定标准?（试行，1995年）。主要病症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要病症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆病症。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆病症、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断标准：参照2021年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的
8、?国急性缺血性脑卒中诊治指南2021?。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）病症和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或躲I有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1中经络：中风病无意识障碍者。2中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇
9、涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，
10、气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（一）中医辨证治疗中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。（1）痰热内闭证清热化痰，醒神开窍。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。（2）痰蒙清窍证燥湿化痰，醒神开窍。涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证益气回
11、阳固脱。急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。（1）风火上扰证清热平肝，潜阳息风。天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。天麻钩藤颗粒等。（2）风痰阻络证息风化痰通络。化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星华佗再造丸、通脉胶囊等。（3）痰热腑实证化痰通腑。星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。安脑丸、牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证滋阴息风。镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证益气
12、活血。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。消栓通络片、脑心通胶囊等。3常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热病症减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包。制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有
13、气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：香丹注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液等可以选择使用。（三）针灸治疗1
14、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2治疗原那么：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3针灸方法 临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见病症，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿
15、失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原那么选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床病症选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治那么：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加
16、太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0305寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针115寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺l15寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：尺泽屈肘成120度角，直刺l寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直
17、刺O5_l寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针225寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针l-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约152寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗35个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取O4050mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-15寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3
18、次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-15寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。考前须知；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症中风失语症。CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号1-15寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次分的频率捻转l一2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。考前须知：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性
19、出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4治疗设备根据病情需要和临床病症，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（四）推拿治疗：依据辨证论治原那么，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。防止对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀
20、而非肿。可以辨证论治为原那么，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日l2次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（七）内科根底治疗 中经络和中脏腑均采用内科根底治疗，参考2021年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的?中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021?主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原那么与方法等。（具体内容参照指南原文） （八）康复训练脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症
21、时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。（九）护理1体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530最为适宜，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。2饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天，防止吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营
22、养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。3口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。4呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽局部泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。5皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、
23、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂草红花、川乌、当归、川芎按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。四、中医治疗难点分析及解题思路脑梗死治疗难点如下：1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不能溶栓的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国应用广泛但缺乏循证医学证据；2、对局部并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等；3、虽然临床多按照
24、中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但局部患者仍不能防止复发；4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以防止。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高各专科脑梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患者预后影响的临床结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；2、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研究，标准操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床验证，客观评价其疗效，提高中
25、医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫痉挛状态，降低病残程度；3、对中风后轻度认知损害患者进行早期筛查，建立中医药干预方案，组织专科协作组进行多中心临床验证，评价其平安性和有效性，发挥中医药在控制中风患者认知障碍进展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆的恶化。五、疗效评价 （一）评价标准1中医证候学评价：通过?中风病辨证诊断标准?动态观察中医证候的改变。2疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改进Rankin量表评价别残程度。3神经功能缺损病症与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损病症和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡 （MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1入院当天：可选用?、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2入院1520天：、NIHSS量表、Barthel指数等评价。眩晕椎动脉供血缺乏诊疗方案眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉
