1、人员分工医生：领导组（B，当班主任及院长）、执行组（A及C等）、记录组（A）。助产士：领导组（组长）、执行组（A、B、D等）、记录组（C）。模拟情景患者XXX 女 34岁 孕1产0，妊娠40周，LOA。先兆分娩入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨8点自然分娩一女活婴，体重4100g，总产程6.5小时，现阴道流血多。演练记录助产士A：医生，患者流血多。医生A：评估出血量约200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。卵圆钳从12点处
2、顺时针检查宫颈，可见3点处有一3cm裂伤，有活动性出血，1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近500ml，子宫收缩不良，助产A马上行双手子宫按摩。立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml，5%NaHCO3100ml摆台），吸氧，监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士D），经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师C）。助产士B（打电话）：XX医生，分娩室有一产妇产后出血，请马上来看患者。产后出血是产科急诊，在我国是孕产妇主要死因！要充分体现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量，寻找出血病因，做好监测。XX医生，分娩室有一产妇产后出血至少
3、400ml，请您马上来看患者。电话通知上级医师及可能到场的医生，至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。（最好）温热输液38.2-40.8医师B到现场:请你重点介绍一下病情？医师A：患者产程顺利，无阴道助产，分娩4100g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约200ml，手取胎盘后，检查胎盘胎膜完整，检查宫颈有裂伤，已缝合，现聚血器测量出血量为400ml，立即双手按摩子宫，现估计出血量500ml，血压105/65mmHg，心率90次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能性大！现晶体液（NS及乳林）静脉
4、输液中。医师B：胎盘胎膜完整，胎儿偏大，子宫收缩欠佳，宫底脐上一指，轮廓欠清，立即促宫缩治疗，持续缩宫素静点。卡孕栓2枚肛入，米索2片舌下含服，卡贝100mg静推，再次检查软产道无活动性出血，同时准备抗休克治疗，输液速度15分钟内输入1000-1500ml，温热输液38.2-40.8。产后出血处理原则：1、病因治疗：是最有效手段！应该积极寻找原因对症处理（止血）；2、争分夺秒紧急液体复苏：30-60min 1000-2000ml晶体液（有效静脉通道的建立2-3条，深静脉通道一条！） 原则上应该超过估计的出血量的3-4倍。向患者家属交代病情（医师A）！急查血气分析。在产后出血的抢救中，需要重视血
5、气分析，它能在1.5分钟给出结果，在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度，血红蛋白，血钾等，为抢救争取更宝贵的时间。助产士C：患者血压97/56mmHg，心率115次/分，血氧饱和度99，休克指数1.18，估计失血量1000ml，入液量1300ml，血气分析无酸碱失衡，血红蛋白78g/l，尿量20ml。该患孕前体重60kg，估计出血达1200ml就会出现失血性休克，故该患者至少出血1200ml。电话通知检验科快速检验，通知血库备血，准备输血（C）。根据体重、估计血容量是十分重要的！在胎盘早剥病例中，胎儿出血200ml，就可导致胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重的10%，出血达血容量的20-30%就会
6、出现失血性休克。不能单凭一项估计出血量，必须综合估计出血量！失血性休克离孕妇死亡只差半步到一步。产前Hb为110g/L,现为78 g/l，估计出血量为1200ml，目前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起，行超声监测下宫腔水囊压迫，晶体入量超过1500ml后，补充胶体（万汶）500ml，并立即输滤白红细胞2单位，另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳，25%GS20ml+葡萄糖酸钙10ml静推，欣母沛250ug宫颈注射。再次交代病情（医师B），并请当班主任会诊！护士详细核对输血信息，患者仍出血。患者血压84/47mmHg，心率121次/分，血氧饱和度97，呼吸30次/分，休克指数1.41，入液量1300ml，滤
7、白红细胞1单位，现液体剩余万汶400ml，滤白红细胞1单位。化验结果：血红蛋白65g/l，PT 17 、APTT 42、D-二聚体 6410、纤维蛋白原0.2，考虑DIC。当班主任：综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，导致的DIC和休克。目前估计出血量可达1500-2000ml，一般治疗无效，应立即手术治疗出血，但必须在开腹前除外裂伤性出血！继续输血2单位，血浆400ml，马上准备凝血酶原复合物600单位，纤维蛋白原1g，冷沉淀10单位，联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长！助产士B：电话通知手术室做好开腹探查准备。向家属交代目前病情（当班主任），子宫收缩乏力，通过目前抢救无好转，应
8、急诊入手术室抢救，有子宫切除、孕妇死亡的风险。当抢救无效时，应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。进入手术室，全麻醉成功后，截石位，台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检查软产道，有无活动性出血。逐层入腹，于子宫下段行横切口，探查宫腔，除外残留、子宫破裂。行子宫按压实验，子宫按压后出血明显减少，行B-lynch缝合：以切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处进针，宫底处距宫旁3-4cm处进针出针，子宫后方与前方对应处进针出针，左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针，切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处出针，系紧缝线，缝合完毕，可见出血明显减少。现在患者情况如何？患者血压127/85mmHg，心率72次/分，
9、血氧饱和度99，血红蛋白62g/l，PH7.15 ，尿量300ml。钾离子：6.5mmol/l，目前酸中毒，高钾血症。医生B：继续输血2单位（总计6单位），极化液500ml静点纠正高钾血症，碳酸氢钠250ml静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术切除子宫风险。严格交接班，详细记录抢救过程，观察病情变化。该患者基本抢救成功！但应继续监测生命体征连续4至8小时，预防不测！该患者要注意出血关、感染关、血栓关！择期全科讨论病例!演练效果评价人员到位情况：迅速准确 基本按时到位 个别人员不到位 履职情况：职责明确，操作熟练职责明确，操作不够熟练职责不明，操作不熟练物资到位情况
10、： 现场物资充分，全部有效 现场准备不充分个人防护： 全部人员防护到位 个别人员防护不到位 大部分防护不到位组织情况：准确、高效 协调基本顺利，能满足要求 效率低，有待改进应急小组分工： 合理、高效 基本合理能完成任务效果评价： 达到预期目标 基本达到目的 没有达到目标，需重新演练配合部门协作： 配合、协作好，能及时到达 配合、协作差，未及时到达处理结果： 处理到位 部分处理不到位 大部分处理不到位急救意识： 急救意识强 急救意识薄弱 急救意识差存在问题改进措施总 结1、血气分析十分重要！在等待化验结果回报中：1.5分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况，血钾，血红蛋白，估计出血量，为
11、抢救争取时间。2、强效缩宫药物必须常备！责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物。必备器械：水囊、缝合包、宫腔纱布。3、打开多条静脉通路，沉着冷静分析出血原因。4、警惕尿潴留！若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声，注意导尿5、高钾血症应用极化液500ml，注意备血，血浆，红细胞，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物等6、团队力量大！集体参与，有条不紊。在年资高、经验丰富的医生或护士主持下，其他人无条件服从。要明确分工：护士：7、及时沟通！多次与患者家属交代，让家属了解我们的抢救过程，交代应逐层进行，若要切除子宫应至少交代3次。8、必要时纱布填塞、水囊填塞。手术室抢救应请有经验的麻醉师帮助。9、产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血，并且超过99%发生在发展中国家，通常认为三个“延误”是导致死亡的原因：寻找医疗治疗的延误 到达医疗机构的延误 获得医疗处理的延误
