1、3.3输血治疗同意书 223.4特殊检查及特殊治疗同意书 223.5病危（重）通知书 233.6其他知情告知同意书 234.麻醉记录 234.1麻醉术前访归记录 234.2麻醉记录单 254.2.1麻醉记录单 254.2.2麻醉用药记录 264.2.3麻醉常规麻醉检测记录 264.2.4麻醉特殊麻醉检测记录 264.2.5麻醉生命体征监测 264.3麻醉术后访视记录 275.助产记录 275.1待产记录 275.2剖宫产记录 295.3自然分娩记录 316.护理记录 336.1一般护理记录 336.1.1一般护理记录 336.1.2一般护理操作记录 346.1.3一般护理观察记录 356.2特
2、殊护理记录 356.2.1特殊护理记录病重（病危）护理记录 356.2.2特殊护理操作记录 356.2.3特殊护理观察项目记录 366.3手术护理记录 366.3.1术前访视记录 366.3.2术中护理记录 366.3.3术中护理操作记录 376.3.4术中护理观察记录 376.3.5术中护理器械物品查对记录 386.3.6术后交接记录 386.4生命体征记录 386.4.1生命体征记录 386.4.2生命体征观察记录 396.5出入量记录 396.5.1出入量记录子集 396.5.2出入量-操作记录 396.5.3出入量-观察记录 406.5.4出入量-用药记录 40前 言为了配合河南省基于
3、健康档案的卫生信息平台（以下简称“省级平台”）数据上传，要求每个医院的电子病历内容必须按照省级平台内容的要求进行结构化，这样健康档案接口才能正确提取病历文件内的省级平台要求的数据项到数据库中，进而上传省级平台，电子病历内容结构化要求模板首先结构化，为了接口能正确提取数据，减少现场维护工作量，制定模板内的电子病历中对应的元素名称规范。该规范是按照河南省卫生厅发布的 河南省基于健康档案的卫生信息平台 接口库说明（医疗服务V1.7）的要求整理出来的，对每种病历文件的内容要求比较全面，可能不同医院的不同科室书写同一种病历时内容不尽相同，病历模板中没有的内容可以不设置，有的话一定要按照该命名规范进行。设
4、置固定元素不可删元素（例如：主诉、现病史等）时注意层次号设置，层次号必须大于0，根据病历内容分层设置，同层次最后一个元素注意设置一个结束标志（同层次不显示不打印元素）。表格病历设置模板时注意设置表格的层次号、表格名称以及“按列输出数据”。要求医生每次病程记录必须是一个文档，不能在一个文档中每天一段书写病程记录，否则健康档案平台不能提取每次病程记录的内容。对于医院没有启用的病历类型暂时不考虑。其他未尽事宜，具体情况及时沟通。维护方法一、提取病历元素的规则：单选、多选、有无选择、格式化录入可以直接通过元素名称进行提取数据，但该内容不支持在表格中。固定文本是根据层次序号0进行存储，第一个层次序号大于
5、0的元素到第二个层次序号和其相同的元素为该元素的内容，如果需要提取的元素内容是在模板的最后维护，则需要在该位置最后再添加一个固定文本，层次序号与其一致。表格中提取数据使用固定文本，并且一个表格中只能提取一个元素内容。二、根据该规则对模板进行重新维护和定义。三、维护提取规则，即需要提取哪些数据信息。维护位置在“病历质控管理子系统”中“系统维护”中“提取元素内容列表维护”，“元素类型”为病历模板上需要提取内容的元素的格式（单选、多选、有无选择、格式化录入、固定文本），“元素名称”为提取内容的元素名称，“病历类型”为所要提取内容的病历模板的目录，“用途”选择“格式化查询”。四、以下表格中，凡是“电子
6、病历中对应的元素名城”据左，说明目前通用的病历文书中可以提取该数据内容，如果居右，则说明目前通用的病历文书中不具备提取该数据内容，如果想要提取该部门数据内容，可在相应的病历文中按照病历提取规则进行维护和增加。举例说明如下：1、提取规则 、主诉，元素名称为主诉，层次序号为1； 、现病史：元素名称为现病史，层次序号为1； 、症状体征：元素名称为症状体征，层次序号为2； 、持续时间：元素名称为持续时间，层次序号为2； 、如果维护提取规则为主诉，则提出的数据信息为“主诉”到“现病史”之间的内容，如果维护提取的规格是症状体征，则提取的数据信息为“症状体征”到“持续时间”之间的内容。2、表格数据提取规则
7、、“T:”、“P: ”、“R: ”、“Bp: ”、“/”都设置为“固定元素不可删除”，对应的名称分别为“体温”、“脉搏”、“呼吸频率”、“收缩压”、“舒张压”。 、血压拆分为两格，固定元素不可删除“收缩压”和“舒张压”各占一格，才能提取相应的数据信息。3、模板末端提取规则、初步诊断为“入院记录”中最后一个提取内容，初步诊断层次序号为1，名称为“入院初步诊断”。、如果要提前“初步诊断”的内容，则需要把“责任医生”设置为“固定文本”，层次序号为1。4、“提取元素内容列表维护”内容举例1住院医生病历文书1.1住院志 1.1.1入院记录省级平台要求的数据项电子病历中对应的元素名称病史记录时间记录时间入
8、院日期时间入院时间病史陈述人陈述人陈述者与患者关系与患者关系陈述内容可靠性可靠性主诉现病史既往一般健康状况既往健康既往疾病史既往传染病史患者是否传染病传染病标志既往预防接种史/免疫史既往免疫史既往手术外伤史既往输血史既往食物或药物过敏史既往过敏史个人史婚育史月经史家族史查体一般情况查体体温脉搏呼吸频率收缩压舒张压身高体重查体_肤色查体肤色查体_淋巴结查体淋巴结查体_头部查体头部查体_颈部查体颈部查体_胸部查体胸部查体_腹部查体腹部查体_肛门指针检查结果描述查体肛门指针检查查体_肛门及外生殖器查体肛门及外生殖器查体_脊柱查体脊柱查体_四肢查体四肢神经系统专科情况辅助检查病历摘要入院初步诊断初步诊
9、断日期时间补充诊断补充诊断日期时间接诊医师签名接诊医师签字时间确定诊断确定诊断日期时间住院医师姓名主任医师姓名主治医师姓名记录人姓名1.1.2 24小时内入出院记录入院时情况入院诊断症状描述诊疗过程描述诊疗描述出院时间出院时情况出院诊断出院医嘱开立时间医嘱开立时间出院医嘱开立人签字医嘱开立人接诊医生签名接诊医生住院医师主任医师主治医师记录人1.1.3 24小时内入院死亡记录死亡日期时间死亡时间死亡原因死亡诊断1.2住院病程1.2.1首次病程记录首程记录时间记录日期病理特点病例特点既往病史体格检查诊断依据鉴别诊断诊疗计划住院医师签名上级医师签名上级医师1.2.2日常病程记录病程记录时间病程内容专
10、业技术职务医嘱内容辨证论治详细描述医师签名时间医师签名姓名医师姓名1.2.3上级医师查房记录查房日期时间病史临床诊断病情分析诊疗原则目前病情危重评估和预后判断病情评估判断执行情况记录注意事项查房记录主治医师签名主任医师签名签名日期时间签名时间1.2.4疑难病例讨论讨论记录时间讨论日期时间讨论地点主持人姓名主持人主持人专业技术职务主持人专业医生签名姓名医生姓名参加人员参加人员专业技术职务参加人员专业讨论目的病理报告讨论纪要主持人总结讨论意见中药处方医嘱内容中药处方医嘱中药用药方法重要用药方法1.2.5交班记录记录单号交班时间目前诊断入院情况目前情况交接注意事项交班者姓名交班者1.2.6接班记录接
11、班时间接班诊疗计划接班者签名1.2.7转科记录（转出）转出日期时间转出时间转科原因转出科室名称转出科室转入科室名称转入科室转科注意事项转出医生签名转出医生转科目的1.2.8转科记录（转入）转入日期时间转入时间会诊情况转入诊疗计划1.2.9阶段小结小结记录时间今后治疗方案1.2.10抢救记录病情变化情况抢救措施抢救经过抢救结果参加抢救人员抢救医生专业职务抢救医生专业特别注意事项医师签名1.2.11会诊记录会诊记录单号病房床号会诊分类会诊类型申请日期时间病情摘要会诊原因会诊目的申请会诊机构名称申请会诊机构申请会诊科室名称申请会诊科室申请医师签名姓名申请医师姓名会诊开始时间会诊结束时间会诊意见会诊科
12、室名称会诊科室会诊医师签名会诊医师1.2.12术前小结住院天数简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称拟施手术目标部位名称拟施手术目标部位拟施手术日期拟施手术时间拟施麻醉方法拟施麻醉方式手术者术前查看患者相关情况术前查看小结日期时间手术禁忌症手术要点术前准备1.2.13术前讨论具体讨论意见病例报告讨论结论主持人小结术前准备情况术前指征手术方案1.2.14术后首次病程记录手术时间术中诊断手术方式麻醉方式手术简要经过术后处理措施术后注意观察事项术后注意事项术后诊断医生签名名称1.2.15出院小结出院日期时间入院科室名称入院科室转科科室名称转科科室出院科室名称出院科室诊疗经过出院情况出院医嘱阳性辅助检查
13、结果阳性检查结果出院时症状与体征出院症状体征1.2.16死亡医学记录诊断过程描述诊断描述家属是否同意尸体解剖标志是否解剖1.2.17死亡病例讨论讨论时间地点死亡讨论纪要主持人总结意见2住院护理病例文书-护理评估与计划2.1入院评估记录评估记录单号入院护理评估时间评估时间科室入院方式既往史过敏史过敏源手术史传染病史预防接种史输血史患者传染性标志患者传染性资料收集时间体温测量方式营养描述饮食情况自理能力描述自理能力对疾病的认知睡眠状况经济负担入院指导资料来源接诊护士签名接诊护士主要症状入院原因入院来源Apgar评分值发育程度精神状态正常标志精神状态特殊情况心理状态一般健康状况标志一般健康状况吸烟标志停止吸烟时长停驶吸烟时长吸烟状况日吸烟量饮酒标志饮酒频率日饮酒量通知医生标志通知医生通知医生时间责任护士姓名责任护士签名日期2.2护理计划2.2.1护理计划主表计划开始时间护理问题或护理诊断护理问题或诊断计划停止时间护士姓名护理等级护理类型导管护理描述体位护理气管护理皮肤护理安全护理饮食指导2.2.2护理操作记录护理操作名称护理操作结果2.3出院评估及指导记录生活能力评估用药指导活动指导复诊就医指导出院方式生活方式指导宣教内容护士签名护士2.3一次性耗材使用记录序号植入性耗材标志植入性耗材材料名称材料规格耗材单位数量使用时间使用途径
