1、特殊检查室;其他场所;19、如是学校，则类别:（1）托幼机构;（2）小学;（3）中学;（4）大、中专院校;（5）综合类学校;（6）其它 事件信息来源:1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它 事件信息来源详细:_ 事件波及的地域范围:_ 新报告病例数: 新报告死亡数: 排除病例数: 累计报告病例数: 累计报告死亡数:事件发生时间: 年 月 日 时 分 接到报告时间:首例病人发病时间:末例病人发病时间:主要症状:1、呼吸道症状;2、胃肠道
2、症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填） 主要体征:（对体征的详细描述可在附表中详填） 主要措施与效果:（见附表中的选项） 附表:传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表 注:请在相应选项处划“” 0 突发公共卫生事件相关信息报告卡填卡说明 填写本报告卡的单位全称 填报日期: 填写本报告卡的日期 报告人:填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位 联系电话:事件报告人的联系电话 本起事件的名称，一般不宜超过30
3、字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等 信息类别:在作出明确的事件类型前画“” 突发事件等级:填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写 确认分级时间:本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间:事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间:事件的订正诊断及时间 报告地区:至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区 须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区 详细地点:事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。如是医疗机构，其类别:选择相应类别，并选择事件发生的部门。
4、如是学校，其类别:选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似 事件信息来源:填写报告单位接收到事件信息的途径 填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目;互联网注明哪个URL地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目 指传染源可能污染的范围 上次报告后到本次报告前新增的病例数 新报告死亡数:上次报告后到本次报告前新增的死亡数 排除病例数:上次报告后到本次报告前排除的病例数 累计报告病例数:从事件发生始到本次报告前的总病例数 累计报告死
5、亡数:从事件发生始到本次报告前的总死亡数 指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间 指网络报告人接到此起事件的时间 此起事件中第一例病人的发病时间 此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间 主要症状体征:填写症状的分类 选择采取的措施与效果 填写相关类别的扩展信息 1 附表1 传染病相关信息表 _ 填报日期:_ 年_月_日 事件名称:_ 传染病类别: 1、甲类传染病; 2、乙类传染病; 3、丙类传染病; 4、其它 初步诊断:、甲类:（1）鼠疫;（2）霍乱。 12、乙类:（1）传染性非典型肺炎;（2）艾滋病;（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）;（4）脊髓灰质炎
6、;（5）人感染高致病性禽流感;（6）麻疹;（7）流行性出血热;（8）狂犬病;（9）流行性乙型脑炎;（10）登革热;（11）炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）;（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）;（13）肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）;（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒）;（15）流行性脑脊髓膜炎;（16）百日咳;（17）白喉;（18）新生儿破伤风;（19）猩红热;（20）布鲁氏菌病;（21）淋病;（22）梅毒（ ?期、 ?期、 胎传、 隐性）;（23）钩端螺旋体病;（24）血吸虫病;（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。3、丙类:（1）流行性感冒;（2）流行性腮腺炎;（
7、3）风疹;（4）急性出血性结膜炎;（5）麻风病;（6）流行性和地方性斑疹伤寒;（7）黑热病;（8）包虫病;（9）丝虫病;（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。4、其它:致病因素:1、细菌性:（1）沙门氏菌;（2）变形杆菌;（3）致泻性大肠埃希氏菌;（4）副溶血性弧菌;（5）肉毒梭菌;（6）葡萄球菌肠毒素;（7）蜡样芽胞杆菌;（8）链球菌;（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌;（10）伤寒杆菌;（11）布鲁氏菌;（12）志贺氏菌属;（13）李斯特氏菌;（14）空肠弯曲杆菌;（15）产气荚膜梭菌;（16）霍乱弧菌;（17）肠球菌;（18）气单胞菌;（19）小肠结肠炎耶尔森
8、氏菌;（20）类志贺邻单胞菌;（21）炭疽杆菌;（22）其他致病细菌 2、病毒性:（1）甲型肝炎病毒;（2）乙型肝炎病毒;（3）丙型肝炎病毒;（4）戊型肝炎病毒等;（5）SARS病毒;（7）其他病毒 3、依原体支原体:（1）肺炎依原体;（2）其他依原体支原体 4、霉菌性:（1）真菌毒素;（2）其他霉菌。5、其他新发或不明原因:（1）SARS;（2）禽流感病毒;（3）其他 事件发生原因:1、饮用水污染; 2、食物污染; 3、院内感染; 4、医源性传播; 5、生活接触传播;6、媒介动植物传播;7、原发性; 8、输入性; 9、不明; 10、其它 病人处理过程:1、对症治疗;2、就地观察;3、就地治疗
9、;4、公安机关协助强制执行;5、免费救治;6、医学观察;7、转送定点医院;8、隔离观察;9、特异性治疗;10、明确诊断;11、采样检验;12、就地隔离;13、其他 事件控制措施:1、隔离传染病病人;2、区域实行疫情零报;3、开展流行病学调查;4、筹资免费救治5、多部门协作，群防群治;6、落实各项公共卫生措施;7、政府成立专项工作组织;8、区域实行疫情日报;9、国家卫生部已公布该事件信息;10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药;12、启动本省级应急预案;13、启动全国应急预案;14、专家评估;15、上级督察和指导; 16、针对新病种出台新方案;17、调拨贮备急需物资药品;18、宣传教育;1
10、9、消毒;20、疫苗接种;21、疫点封锁;22、医疗救护;23、现场救援;24、群体卫生防护;25、其他 请在相应选项处划“”. 2 附表2 食物中毒事件相关信息表 _ 食物中毒类别:1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明 初步诊断:1、伤寒;2、霍乱;3、菌痢;4、甲肝;5、腹泻;6、中毒;7、皮肤病;8、神经系统疾病;9、其他疾病;10、环境生物效应;11、其他 1、生物性:（1）肉毒梭菌;（2）椰毒假单胞菌酵;（3）志贺氏菌属;（4）霍乱弧菌;（5）类志贺邻单胞菌;（6）牛绦虫、猪绦虫;（7）变形杆菌;（8）葡萄球菌肠毒素;（9）米面亚种菌;（10）李斯特氏菌;（11）肠球菌;（12
11、）炭疽杆菌;（13）溶组织阿米巴;（14）致泻性大肠埃希氏菌;（15）蜡样芽胞杆菌;（16）真菌毒素;（17）空肠弯曲杆菌;（19）甲型、戊型肝炎病毒;（20）布鲁氏菌;（21）副溶血性弧菌;（22）链球菌;（23）伤寒杆菌;（24）产气荚膜梭菌;（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌;（26）旋毛线虫;（27）沙门氏菌;（28）其他细菌微生物 2、农药及化学性:（1）有机磷类;（2）除草剂类;（3）杀鼠剂类;（4）杀虫剂类;（5）氨基甲酸酯类;（6）菊酯类;（7）其他农药及化学物 3、有毒动植物:（1）菜豆;（2）白果;（3）高组胺鱼类河豚鱼;（4）发芽马铃薯;（5）含氰甙类植物;（6）鱼胆;（7）毒
12、蘑菇;（8）大麻油;（9）有毒贝类;（10）曼陀罗;（11）桐油;（12）动物甲状腺;（13）毒麦;（14）他有毒动植物 4、其他 1、食物污染或变质;2、原料污染或变质;3、加热温度不够;4、生熟交叉污染;5、熟食储存（温度/时间）不当;6、误服有毒品;7、加工人员污染;8、用具容器污染;9、投毒;10、不明;11、其他。引发中毒食物:1、果蔬类;2、腌肉制品;3、豆及豆制品类;4、鲜活肉制品;5、腌菜制品;6、其他 责任单位:1、食品加工厂;2、批发零售单位;3、饮食服务单位;4、集体食堂;5、食品摊贩;6、家庭;7、其他 1、催吐导泄;2、明确诊断;3、对症治疗;4、抗生素治疗;5、使用
13、解药药物;6、抢救病人;7、采样检验;8、中毒情况调查;10、其他。1、封存可疑食品;2、抢收中毒病人;3、宣传教育;4、检验可疑食品;5、追查事件原因; 6、加强食品卫生安全管理;7、其他。3 附表3 职业中毒事件相关信息表 现场初步急救措施:1、有; 2、无 职业病报告:1、有 2、无 引发中毒事件毒物名称:_ _ 1、偏二甲基肼;2、有机锡;3、羰基镍;4、苯;5、甲苯;6、二甲苯;7、正己烷;8、汽油;9、一甲胺;10、有机氟聚合物单体及其热裂解物;11、二氯乙烷;12、氮氧化合物;13、四氯化碳;14、氯乙烯;15、三氯乙烯;16、氯丙烯;17、氯丁二烯;18、苯的氨基及硝基化合物（
14、不包括三硝基甲苯）;19、三硝基甲苯;20、甲醇;21、酚;22、五氯酚（钠）;23、一氧化碳;24、甲醛;25、硫酸二甲酯;26、丙烯酰胺;27、二甲基甲酰胺;28、有机磷农药;29、氨基甲酸酯类农药;30、杀虫脒;31、溴甲烷;32、拟除虫菊酯类农药;33、职业性中毒性肝病;34、二硫化碳;35、铅及其化合物（不包括四乙基铅）;36、汞及其化合物;37、锰及其化合物;38、镉及其化合物;39、铍病;40、铊及其化合物;41、钡及其化合物;42、钒及其化合物;43、磷及其化合物;44、硫化氢;45、砷及其化合物;46、砷化氢;47、氯气;48、二氧化硫;49、光气;50、氨;51、磷化氢/磷
15、化锌/磷化铝;52、工业性氟病;53、氰及腈类化合物;54、四乙基铅;55、其他 1、无“三同时”;2、无卫生防护设备或效果不好;3、设备跑、冒、滴、漏;4、无个人卫生防护用品或使用不当;5、无或违反安全操作规程;6、违章指挥、违章操作;7、无职业卫生教育和危害告知;8、产品包装或作业岗位无警示标志;9、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记;10、其他 2、特异性治疗;3、医学观察;5、明确诊断;6、采样检验;事件控制措施1、停业整顿;2、追查责任;4、更新设备;5、改善生产环境;6、严格制度;4 附表4 农药中毒事件相关信息表 中毒类型:1、生产型; 2、非生产型 引发事件农药:1、敌敌畏
16、;2、呋喃丹;3、灭多威;4、其他氨基甲酸酯;5、杀虫脒;6、杀虫双;7、有机氯类;8、其他杀虫剂;9、杀菌剂;10、毒鼠强;11、氟乙酰胺等;12、甲胺磷;13、抗凝血;14、其他杀鼠剂;15、百草枯;16、其他除草剂;17、混合制剂;18、1605（含甲基1605）;19、.氧化乐果（含乐果）;20、敌百虫;21、水胺硫磷;22、其他有机磷;23、溴氰菊酯;24、其他菊酯类;25、其他农药 1、同引发事件农药;2、其他 1、生产性; 2、误服（用）; 3、自杀; 4、投毒; 5、其它 病人处理过程:1、排毒治疗;2、对症治疗;3、特异性治疗;4、急症抢救;7、其他处理 1、宣传教育;2、加
17、强管理;3、限制生产销售;4、研究解药;5、救援防护;6、维护现场人员安全;7、急救处理病人;8、其他 5 附表5 其他化学中毒事件相关信息表 _ 致病因素:_ 事件发生原因:_ 中毒类型:6 附表6 环境卫生事件相关信息表 2、水污染 3、土壤污染 环境卫生事件类别:1、空气污染 1、空气:（1）氯;（2）氨;（3）一氧化碳;（4）硫化物 2、水污染:（1）生活污水;（2）医院污水;（3）农药 3、土壤 1、室内装修;2、违章操作;3、设备故障;4、其他生物性污染:（1）污水排放;（2）设备故障;（3）下水堵塞;（4）无消毒措施 5、其他室内污染:（1）煤气中毒;（2）室内养殖 6、其他工业
18、污染:（1）工业三废 7、其他原因 引发事件污染物:1、氯;2、氨;3、煤气;4、硫化物;5、生活污水;6、医院污水;7、农药;被污染环境:1、大气;2、室内空气;3、自来水管网;4、二次供水;5、自来水源;6、分散供水源;7、土壤;8、河流;9、其他 _ 1、集中收治;4、其他处理;1、发布新的规章制度;2、现场防护措施;3、严格操作程序;4、综合治理污染源;5、宣传教育;6、恢复被污染环境;7、救助受害人员;8、毒物鉴定分析;9、样本采集分析;7 附表7 群体性不明原因疾病相关信息表 _ 年_月_日 引发事件可疑污染物:危害因素:8 附表8 免疫接种事件相关信息表 1、麻疹疫苗;2百白破混
19、合制剂;3、乙肝疫苗;4、脊髓灰质炎糖丸;5、狂犬疫苗;6、流行性感冒疫苗;7、风疹疫苗;8、水痘疫苗;9、流行性出血热疫苗;10、流行性腮腺炎疫苗;11、甲肝疫苗;12、伤寒疫苗;13、A群流脑多糖菌苗;14、白破二联类毒素;15、乙型脑炎疫苗;16、卡介苗;17、轮状病毒疫苗;18、碘油胶丸;19、其他 1、心因性反应; 2、不良反应; 3、异常反应; 4、偶合反应; 5、不规范接种; 6、其它 2、特异性治疗; 3、安慰剂治疗; 4、居家休息; 5、医学观察; 6、心理治疗; 7、明确诊断; 8、采样检验; 9、其它 1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它 接种
20、时间:9 附表9 医院内感染事件相关信息表 1、医源性; 2、非医源性; 3、其它 1、交叉感染; 2、医院内污染;_ 2、急症救护; 3、明确诊断; 4、采样检验; 5、其它 事件控制措施:10 附表10 放射性卫生事件相关信息表 核和辐射事件类别:1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施 辐射源名称:_ 辐射源活度（Bq）:_ 集体剂量当量:（Gy）:最大受照剂量:直接经济损失:（万元）:1、使用单位;2、保管单位;3、其他 1、丢失;2、泄漏;3、被盗;4、流散;5、其他 1、住院观察;4、明确诊断;5、采样检验;6、其他处理 1、控制放射源;2、公共安全警报;3、疏散人员;11 附表11 其它公共卫生事件相关信息表 报告单位领导签字:_ 12
