1、目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）上年度统计人口数流动人口系数接种剂次数损耗系数-上年底库存量（剂次/支数） ；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：
2、单人份疫苗1.05（脊灰糖丸1.1）；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位（盖章）： 卫生院 填报日期： 年 月 日一类疫苗单 位数 量备 注二类疫苗库存数领取数B型流感嗜血杆菌疫苗脊灰灭活（IPV
3、）疫苗口服轮状病毒活疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风疫苗乙肝（20ug）乙肝（60ug）A+C流脑疫苗流感疫苗（成人）流感疫苗（儿童）A+C流脑结合疫苗四联疫苗狂犬病疫苗狂犬病人免疫球蛋白单位负责人： 填报人员： 疫苗运输记录表（各级通用）运输设备名称冷藏方式启 运到 达途中累计时间时间疫苗储存温度环境温度发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家批号有效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况记录日期： 年 月 日 疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 剂型：1液体 2冻干 3糖丸规格（人份/支）： 批号： 失效期：批准文号： 批签发合格证明编号：
4、是否进口疫苗：1是 2否 进口疫苗通关单编号：日期出入库类型疫苗数量（人份）（来源/去向）单位价格（元/人份）经手人对方单位经手人累计库存量（人份）说明：（1） 出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中12为入库，35为出库；（2） 当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；（3） 经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；（4） 每种疫苗的同一批号填写一张表。注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型
5、2一次性 生产企业： 规格： ml/支批号： 有效日期：注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：来源/去向单位出入库数（支）库存数（支）本单位备注注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。免疫规划疫苗注射器破损报废登记表疫苗名称类型/数量报废（破损）原因处理方式经手人签字单位负责人签字冷链设备档案表（各级通用）设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码：
6、设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业： 设备型号：出厂编号：冷冻容积： 升冷藏容积： 升出厂日期：到货日期：启用日期： 年月 日收货人签名：保管人签名：当前使用单位：当前状态：正常待修报废 备用迁出维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位（盖章）每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。冷链设备温度记录表（各级通用） 年 月 冷链设备名称: 设备使用单位：记录日期记录时间温度（）运转情况记录人冷藏室冷冻室上午17下午18192052162272382492
7、510261127122813291430153116表1 流动儿童搜索登记薄（表1-表2）填报单位： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 编号儿童姓名性别出生日期户籍地家长姓名联系电话现住址流入迁出接种证（有/无）接种卡（有/无）填报人： 填报日期：表2 四川省流动儿童流出/流入情况月报表填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期：单位名称流动儿童流出数流动儿童流入数外省本省本市录入客户端软件数合计应种儿童明细表 县 乡 村儿童编码父亲姓名母亲姓名儿童属性居住地应种疫苗名称和应种剂次应种时间是否完成接种注：应种疫苗名称和剂次格式可填写为：脊灰疫苗，百白破 卫生院预检和预防接种登记表姓名体温以前接种
8、有无反应有无接种禁忌有无过敏史有无家族病史今日健康状况疫苗接种情况家长签字有无良好其它剂次新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 编号： 年 号一、新生儿基本情况 之子，性别： ，出生日期; 年 月 日 时,出生体重: 千克,母亲姓名： ，家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） ，联系电话：二、疫苗接种情况乙肝疫苗（首针）接种日期： 年 月 日 时，接种部位 ，疫苗种类：酵母 CHO，接种剂量 ug, 接种途径 ，疫苗生产企业 批号 ， 有效日期： ，未及时接种原因 。监护人签名： 接种医生签名： 年 月 日 时，接种部位 ，接种剂量 ml, 接种途径 ，疫苗生产企业 批号 ， 有效日期： ，未及时接种原因 。填卡日期 年 月 日 接生单位:（盖章） 本卡一式三联，第一联由接生单位留存，第二联由接生单位每月收集上报当地疾病预防控制中心，第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理预防接种证。6-1 常规接种率报表报告年： 单位名： 单位编码： . 月： .本地流动应种剂次数实种剂次数1（及时）麻腮疫苗麻疹疫苗6-1接种率报表累计汇总表-1所属地区地区应种数实种数接种率总计
