1、排污许可证承诺书样本承诺书（样本）附件2承诺书（样本）XX环境保护厅（局）：我单位已了解排污许可证管理暂行办法及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权力和义务。我单位对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定规范运行管理、运行维护污染治理设施、开展自行监测、进行台账记录、评估守法情况并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并同时报告环境保护主管部门。我单位将自觉接受环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。特此承诺。（声明：企业其他依法需要承
2、担并申请排污许可证的环境保护法律义务，应在承诺书中补充。）单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）年 月 日附件3排污许可证（样本）正本批准部门：证书编号：单位名称：注册地址：法定代表人：生产经营场所地址：行业类别：组织机构代码：统一社会信用代码：有效期限：自 年 月 日起 至 年 月 日止发证机关（公章）：发证日期： 年 月 日证书编号：排污许可证（样本）副本单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码证：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：有效期限：自 年 月 日起 至 年 月 日止发证机关（公章）：发证日期： 年 月 日持证须知一、本证根据排污许可
3、证管理暂行办法制定和发放。二、本证禁止涂改、伪造、出租、出借、倒卖或以其他方式非法转让。三、持证者必须严格按照本证规定的污染物排放种类、浓度、总量以及排放地点、方式、去向等要求排放污染物。四、持证者应当按照国家和地方有关要求承担减排责任和义务。五、持证者应当配合环境保护主管部门的监督检查，如实反映情况并提供有关资料。六、其他未说明的事项，可查阅排污许可证管理暂行办法。排污许可证目录项目内容页码一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息（二）主要产品及产能（三）主要燃料及原辅材料（四）产排污节点、污染物及污染治理设施二、大气污染物排放（一）排放口（二）有组织排放许可限值（三）特殊情况下许可限值（
4、四）无组织排放许可条件（五）企业大气排放总许可量（单位）三、水污染物排放（一）水环境保护目标（二）排放口（三）排放许可限值（四）特殊情况下许可限值四、环境管理要求（一）自行监测（二）环境管理台账记录（三）执行（守法）报告（四）信息公开（五）其他控制及管理要求五、许可证变更、延续记录六、其他许可内容一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表单位名称注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别投产日期年月日生产经营场所中心经度o 生产经营场所中心纬度o 组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域是否主要污染物类别废气废水主要污染物种类颗粒物SO2NOx
5、VOCs其他特征污染物（）COD氨氮其他特征污染物（）大气污染物排放形式有组织无组织废水污染物排放规律大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称生产设施名称生产设施编号设施参数产品名称生产能力计量单位设计年生产时间（h）其他参数名称设计值计量单位（三）主要燃料及原辅材料表3 主要燃料及原辅材料信息表序号种类名称年最大使用量计量单位硫元素占比有毒有害成分及占比其他原料及辅料原料辅料燃料序号燃料名称灰分硫分挥发分热值年最大使用量（万t/a、万m3/a）其他图1生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料
6、的流向、生产工艺流程等内容）图2 生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系等内容）（四）产排污节点、污染物及污染治理设施表4废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号生产设施编号生产设施名称对应产污环节名称污染物种类排放形式污染治理设施有组织排放口编号排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称污染治理设施工艺是否为可行技术有组织无组织是否如否，应提供相关证明材料主要排放口一般排放口表5废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号废水类别污染物种类排放去向排放规律污染治理设施排放口编号排放口类型污染治理设施编号污染治理设施名称污染治理设施工艺是否为可行技术是否如否，应提供相关证明
7、材料主要排放口一般排放口设施或车间废水排放口二、大气污染物排放（一）排放口表6大气排放口基本情况表序号排放口编号污染物种类排放口地理坐标排气筒高度（m）经度纬度自动生成自动生成o o （二）有组织排放许可限值表7大气污染物有组织排放序号排放口编号污染物种类许可排放浓度限值（mg/Nm3）许可排放速率限值(kg/h)许可年排放量限值（t/a）承诺更加严格排放浓度限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成主要排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs一般排放口自动生成自动生成/一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂排放口总计全厂排放口总计颗粒物SO2NOxVOCs注：1、主要排放
8、口中除颗粒物、SO2、NOx以外的污染物只许可排放浓度限值，不许可排放量限值。2、“全厂排放口总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据、全厂总量控制指标数据两者取严。（三）特殊情况下许可限值表8 特殊情况下大气污染物有组织排放序号排放口类型污染物种类许可排放时段许可排放浓度限值（mg/Nm3）许可日排放量限值（kg/d）许可月排放量限值（t/m）冬季污染防治1主要排放口颗粒物X月X日至次年X月X日/2SO2/3NOx/4VOCs/5/6全厂排放口颗粒物X月X日至次年X月X日/7SO2/8NOx/9VOCs/10/其他特殊情况1主要排放口颗粒物/2SO2/3NOx/4VOCs/5/6全厂排放
9、口颗粒物/7SO2/8NOx/9VOCs/10/注：其他特殊情况指重污染预警、重大活动（会议）及中央及地方政府规定的情况。（四）无组织排放许可条件表9大气污染物无组织排放序号产污环节污染物种类主要污染防治措施国家或地方污染物排放标准名称浓度限值(mg/m3)自动生成自动生成自动生成（五）企业大气排放总许可量（单位）表10企业大气排放总许可量序号环节SO2NOx颗粒物VOCs其他1有组织2无组织3全厂合计三、水污染物排放（一）水环境保护目标表11水环境保护目标信息表序号环境保护目标基本信息与排污单位位置关系名称类型保护要求方位最近距离（二）排放口表12废水直接排放口基本情况表序号排放口编号排放口
10、地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段受纳自然水体信息经度纬度名称受纳水体功能目标自动生成o o 自动生成自动生成表13废水间接排放口基本情况表序号排放口编号排放口地理坐标排放去向排放规律间歇排放时段受纳污水处理厂信息经度纬度名称污染物种类国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)自动生成o o 自动生成自动生成（三）排放许可限值表14废水污染物排放序号排放口编号污染物种类许可排放浓度限值（mg/L）许可年排放量限值（t/a）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成主要排放口合计CODCr氨氮一般排放口自动生成自动生成/设施或车间废水排放口自动生成自动生成/全厂排放口全厂排放口
11、总计CODCr氨氮注：“全厂排放口总计”指的是，主要排放口合计数据、全厂总量控制指标数据两者取严。（四）特殊情况下许可限值表15特殊情况下废水污染物排放序号排污口编号许可排放时段许可排放浓度限值（mg/L）许可排放量限值（kg/d）注：特殊情况指重污染预警及中央及地方政府规定的其他特殊情况。四、环境管理要求（一）自行监测表16自行监测及记录表序号污染源类别排放口编号监测内容污染物名称监测设施自动监测是否联网自动监测安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求人工监测采样方法及个数人工监测频次人工测定方法废气自动生成自动生成自动人工无是否是否自动人工无是否是否废水自动生成自动生成自动人
12、工无是否是否其他（二）环境管理台账记录表17环境管理台账记录表序号设施类别操作参数记录内容记录频次记录形式生产设施污染防治设施（三）执行（守法）报告表18执行（守法）报告信息表序号主要内容上报频次（四）信息公开表19信息公开表序号公开方式时间节点公开内容（五）其他控制及管理要求检查分定期和不定期检查，定期部分：每年进行一次零件损坏维修作业，或每年进行全部零件的损坏维修作业；不定期部分：操作保养人员根据企业内的维修检查规定，检查后如发现不符合规定的，即于24小时内停车维修。保养情形是废气污染防治设施应对个别元件特性进行完整检查及保养。检查及保养的记录保存。非正常工况记录与报告是指异常或突发情况下
13、的记录与报告。主要有故障报告、设备或治污设施、自动监控系统发生故障、停运或不正常运转时，应及时记录并向环境保护主管部门报告故障情况，报告内容包括故障发生原因、采取的应对措施及故障期间生产和排放情况等。在线监测或企业自行监测数据显示超标时，企业应立即查找、分析超标原因并向环境保护主管部门报告。企业还应密切关注生产运营过程中的污染物排放对周边大气和水环境敏感点的环境影响，采取必要的措施，有效控制和减缓对环境敏感点的影响。五、许可证变更、延续记录表20许可证变更、延续记录表变更时间变更内容/事由变更前证书编号注：1.对于名称、注册地址、法定代表人等正本中载明的基本信息发生变化的，排污口位置、排放规律、排放去向等发生变化的，实施新改扩建项目且通过环境影响评价审批的，执行更加严格的排放浓度和排放量的，排污单位应当及时提出变更申请。2.当国家或地方标准、主要污染物排放总量控制指标、环境功能区划等发生变化时，环境保护主管部门可以依法对排污许可证进行变更。六、其他许可内容
