1、当前药事管理新要求和核心制度解读当前药事管理新要求和重点制度解读 -专业讲课材料-药 剂 科 郎丰山按照省卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。抗菌药物分级管理目录执行我院有关文件规定。 因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药库临时一次性购入使用。应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启
2、动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 K!X0药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，打印用药明细，和药品一起交付患者，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药品调剂应遵循“先产先出”、“近期先出”和按批号发放的原则。 8F0（）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。审查中草药处方时，审查有无配伍禁忌及“十
3、八反”、“十九畏”，有无需特殊注明中药用法的药品等，如发现处方有误，要及时与临床医师联系更正。所有麻醉药品和第一类精神药品的储存和使用：严格按照五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用登记、专用处方。麻醉药品和第一类精神药品的储存应双人双锁，由专人保管钥匙，并在交接班时把钥匙亲自交给下一班指定人员。每班由专人负责麻醉药品的清点工作，在登记本上记录清点的日期、时间，并签名，下一班做好交接工作。各药房工作人员发现需报损药品时，统一存放，每月底由各负责人将需报损药品汇总，填写药品三联报损单，注明药品名称、规格、单位、价格、数量及报损原因，有报损人、复核人、药剂科主任签名，报分管院长审批。 根据管
4、理需要在门诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定（2周用量）的数量。周转库（柜）应当每天结算。麻醉药品、第一类精神药品要使用专用处方。专用处方必须按照省卫生厅规定的样式印制，对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；
5、其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。住院患者的麻醉、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。”加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药
6、物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。”每月抽取30份使用抗菌药物的住院患者病历，其中I 类切口病历不少于15份。抽取15名门诊医师各50份使用抗菌药物的处方。 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，仅限一天处方量。越级使用特殊使用级抗菌药物，应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使
7、用。 清洁手术（类切口手术）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。下列情况禁用糖皮质激素：（1）肾上腺皮质功能亢进症；（2）当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；（3）病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；（4）消化性溃疡；（5）
8、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；（6）糖尿病；（7）高血压病；（8）妊娠初期和产褥期；（9）癫痫、精神病的患者。 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体，一旦发生差错后果非常严重，使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：1,患者急需救治，但无合理的可替代药品和疗法。2,用药目的必须是为了患者的利益，而不是试验研究。3,有确凿循证医学证据。 4,患者知情同意，并签署知情同意书。符合上述条件的基础上，必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案药品召回，是指按照规定的程序收回已销售
9、的存在安全隐患的药品。药品安全隐患是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。有下列情况发生的为必须召回药品1,药品监督管理部门公告的质量不合格药品，包括假药、劣药或因存在安全隐患而责令召回的药品。2,生产商、供应商主动要求召回的药品。3,调剂、发放错误的药品。4,已证实或高度怀疑被污染的药品。5,使用过程中发生影响较大并造成严重后果的药品群体不良事件的药品。6,已过期失效的药品。 高危药品调配应当重视操作者的职业防护，必须在生物安全柜内进行，严格按照有关规程操作；高危药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；调配高危药品
10、用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理；高危药品溢出处理按照相关规定执行。 抗肿瘤药物的应用注意事项； 4.1强化职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。 应用个人防护设备，如防护服、手套、目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。 在配制时选用一次性注射器，注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4，打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，开启时用无菌纱布包住瓶颈。 药房药品调剂岗位职责 1.认真执行“四查十对”制度，承担全院药品发放。2.只调剂本院处方。收到处方后，应认真阅读处方内容，认真按处方要求进行配方，认真核对处方与包装上的药品名称、规格、
11、数量、产地是否相符，按处方审查制度进行审查，如有疑难问题，请上级药师解决后再行配方。一般处方按先后顺序配方，急症、出院处方优先调剂。3.认真执行各项规定，保证发出药品正确无误。4.出门差错率小于万分之一。5.发药时注意药品质量及有效期，不合格者严禁发出。6.做好责任区药品养护保管工作，每日检查药架，及时上药拆零，保持药品充足，摆放整齐。做好责任区温度、湿度登记工作。7.发出药品原则上概不退换。遇特殊情况，按退药制度执行。8.如多发、漏发、错发药品，按药品金额的100%承担造成的损失及一切后果。错发后用于患者的自行承担一切后果。9.每月对责任区近效期药品进行检查并如实登记每月25日前交与负责人，
12、近效期药品做标识，做到“近效期先出”，最大限度防止浪费。10.遇有临床缺药时，及时与其它部门进行协调，保障临床用药，并填写缺药登记本。如门诊药房有货及时借调满足临床用药；如药库有货，及时领取并通知临床， 如都没货，做好记录，及时通知负责人，由他们与药库联系；当遇负责人不在时，及时与药库联系。每一位工作人员都有及时反馈药品短缺信息的责任和义务。11.参与药房每月小盘点，季度大盘点，准确清点药品认真填写盘点表。发现问题共同查找原因，做到帐物相符。12.调剂人员如发现药品帐物不符的情况，应立即告知负责人查找原因，不能查明原因的由当班次人员共同承担损失。如月底清点发现药品短缺，由全体人员共同承担损失。
13、13.落实科室首接负责制。14.负责调剂台桌面、微机的整洁卫生。15.按照药房环境卫生责任制负责相应卫生区域的卫生。16.下班前做好各项安全工作。17.定期参加药房周会，学习新的文件制度。18.认真完成领导分派的其它任务。 药房处方审核药师职责1.审核处方内容书写完整性是否符合处方管理办法规定。包括：科别、日期、患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、单位、使用剂量、给药方法、医师签名或盖章等内容。2.审核处方书写格式是否符合处方管理办法规定。3.审核处方权限。包括：无处方权医师开具的处方；处方签字与药剂科备案不符的处方；超越权限开具的特殊药品处方；越级开具抗菌药物的处方等
14、。4.处方中药品用量是否符合规定。5.需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，开具麻醉药品和一类精神药品时，所需要的材料是否齐全。6.对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。7.发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师修改处方，并记录。中药房煎药人员职责1.药品包装上注明患者姓名、年龄、剂数、取药号或病区及用法用量
15、。2.对代煎药品进行定时浸泡，特殊用法药品单独浸泡。.3.特殊药品严格按照先煎、后下、单煎、另煎等要求操作。4.控制好每包药品的药量浓度，保证患者用药安全有效。5.每次煎药后认真清洗煎药桶，并用开水消毒。6.当日未取药品做好储存工作，掌握好储存温度。7.发放药品时认真核对患者姓名年龄和药品剂数，作好记录并有取药人签字确认。8.每日工作结束后做好煎药室清洁工作，并按时开紫外灯消毒。中药房药品调剂药师职责1.严格按照处方管理办法“四查十对”的要求，查处方，对科别、姓名、年龄：查配伍禁忌（十八反十九畏、妊娠禁忌）；查用药合理性对临床诊断。不合格处方不予调剂。2.对有配伍禁忌及用量过大的处方及时与医生
16、联系并做好记录。3.快速、准确按照处方顺序依次调剂药品，严格按照等量递减法等分药品。4.按处方要求对需另煎、包煎、先煎、后下等特殊药品单独等分包装。5.逐一检查调剂药品是否与处方相符。检查特殊药品是否单包，对贵重药品进行重量符合。6.向门诊患者发放药品，详细交代饮片用法，特殊用法的单包并在包装袋注明，确保药品质量和用药安全。7.发现问题处方及时找有关人员沟通、纠正，否则不予发药。8.差错事故应按规定报告，妥善处理。9.将每天的处方统计装订。10.负责室内环境卫生。11.负责实习学生带教及授课工作。12.完成上级交待的其他工作。门诊药房负责人1.认真落实各项药政法规和规章制度，做好检查监督工作，
17、保障医疗安全。2.负责药品请领工作。3.负责本部门工作人员岗位安排，按时上报排班表。4.负责本部门工作人员岗位培训及流动，组织实施工作人员考核工作。5.按时汇总药房各类报表，按时上报有关部门。 6.门诊科室备用药品的管理。7.强化本部门工作人员服务意识，改善服务态度，在职责范围内，解决医患纠纷。8.协调本部门各岗位工作，保证工作有序进行。9.定期组织本部门工作人员学习，传达医院精神、通知等，学习专业知识，提高业务水平，拟定实习人员教学计划。10.负责本部门安全工作，督促安全工作落实情况，增强职工安全意识。11.处理本部门各种突发事件。12.门诊药房全面质量管理。13.负责相应区域环境卫生，监督
18、检查本部门环境卫生，保持工作环境整洁。14.与临床、后勤等其他部门沟通和联系，保障药房工作顺利进行。15.负责实习学生带教及授课工作。16.完成由医院、药剂科领导交给的其他工作。午、夜班人员岗位职责1打印处方。2对处方进行审核。3检查医保患者发票，核对金额。4调剂：及时，准确，认真地按照处方进行调剂。5发药：向中午和夜晚患者发放药品，确保药品质量，并对患者进行用药指导。 6负责中午和夜晚患者的退药事宜，保证退回的药品质量。7将每天的处方分类、装订。8自觉维护药房公共卫生，摆放药品，拆、整药品架子，负责相应区域卫生。9处理中午及夜班的突发事件。 10做好上级交办的其它工作。药品分装人员职责1将临
19、床必需、质量稳定的口服药或外用药进行拆零分装，保证药品供应。2负责相应区域的环境卫生3负责实习学生带教及授课工作。4上级交办的其它工作。带教老师1对实习学生进行岗前培训。2对实习学生的实习工作进行指导。3随时了解实习学生的实习情况，对在实习中的疑问答疑。4为实习学生填写实习报告。5对实习学生在实习中发现的问题及时上报。效期管理职责1定期汇总近效期药品，按规定上报负责人。2从药库领入或借入的近效期药品及时登记。3近效期药品摆放特殊标志。4督促药房工作人员及时发出近效期药品。麻醉、精神药品管理人员职责1.入库及验收：建立入库登记表，进行入库登记，双人复核验收。2.储存及保管2.1对麻醉药品、一类精
20、神药品实行“五专”管理，贮存药品的保险柜双人双锁（负责人及其指定专人）管理。2.2按要求保管破损或过期的麻醉药品、一类精神药品。2.3按要求保管回收的麻醉药品、一类精神药品的空安瓿或废贴。2.4按照相关制度保管麻醉药品、一类精神药品处方、专用账册、专用登记本、专用病历、知情同意书等资料。2.5每日结算药房的麻醉药品、一类精神药品。2.6麻醉药品、一类精神药品处方按月汇总、结算。2.7每月做麻醉药品、一类精神药品计划，报药库采购。2.8按要求销毁过期或破损的麻醉药品、一类精神药品以及空安瓿、废贴、处方、账册、登记本等，并做好记录。3.调剂及使用3.1确定麻醉药品、一类精神药品周转柜基数。3.2对
21、麻醉药品、一类精神药品处方医生的处方权进行确认、汇总。3.3按要求对麻醉药品、一类精神药品进行专册登记，填写每日消耗登记本、空安瓿及废贴回收登记本等。4.培训不定期对本科室工作人员进行培训，及时传达医院及上级部门的相关管理规定，对新职工进行岗前培训。病房药房负责人1.遵守国家法律法规，认真落实各项药政法规和规章制度，做好检查监督工作。2.制定本部门管理制度、岗位职责、工作流程及工作目标。3.负责本部门技术人员工作分配，组织实施对工作人员的考核工作。4.负责对工作人员的岗位再培训，提高员工的工作能力和业务素质。5.经常组织业务学习，更新专业知识，提高专业水平，拟订实习和进修人员的培训计划，并上报
22、药剂科主任，保证业务学习每年不少于4次。6.根据临床需要做好请领药品计划并按时领取药品。认真验收确认无误后签字。7.在高峰时间负责打印处方及发药和退药工作。8.落实效期药品管理制度，按规定对药品有效期进行管理和检查，每周及时与有关部门沟通、交换信息、调剂、退换药品等最大限度地防止浪费。9.制订药品清点计划，按要求正确清点，保证帐物相符率符合要求，中西药盘点误差率1并将清点结果上报财审部。10.月底与药库核对出库单。11.月初医院财审部核对处方账及其他报表。12.月底核对中心摆药出库单。13.核对中心摆药调拨单并及时调剂保证临床用药。14.每月将药房药品清点报表交与药剂科主任及财务部门。15.按
23、药品储存条件，妥善管理，定期检查药品储存、药品质量、有效期和室内温度、湿度等质量控制措施和各项登记，发现问题及时处理和改进。16.做好毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品和高危药品的管理和检查工作，及时查找原因完整记录。17.协调本部门各岗位工作，保证工作有序进行。18.处理本部门各种突发事件。19.负责本部门各项工作报表。20.负责征集患者、临床科室对药品供应及服务质量、服务态度的意见和建议，及时报告并反馈。21.负责本部门环境卫生的检查和管理。22.负责本部门安全工作，检查督促各安全工作落实情况。23.协助院不良反应检测小组，收集不良反应报表。24.参加每周的科室例会，听取领导传达新指
24、示，与同事一起学习新文件。25.每月做好中心摆药与门诊药房滞销和近效期的药品调剂工作，在保证药品供应的前提下，避免药品的积压浪费。26.完成由医院、药剂科交给的其它各项工作。病区药品管理人员职责1.认真遵照医院药品管理制度做好病区药品的各项检查工作。认真填写病区备用药品登记表以备检查核实。2.定期检查病区备用药品管理使用情况，保证病区药品质量安全。3.负责病区退回药品的登记工作，对变质变色过期及其它质量问题的药品回收，由药剂科集中处理，检查记录完整真实。4.日清日结病区每日处方开具的麻醉药品、一类精神药品及二类精神药品，每日填写麻醉药品、一类精神药品每日消耗统计卡、交接本及空安瓿、空贴登记卡，
25、按定量补充麻精药品专柜每日发放的麻精药品。药品当日清点发现问题及时上报。5.协助医院不良反应检测小组，收集不良反应报表并发放不良反应报表。6.每周定期检查药品储存是否符合制度和规定（按说明书规定储存、高危药品储存、药品分类定位、摆放整齐）发现问题及时登记，并告知该责任区的工作人员及时改正，并督促检查。7.病区专职负责人应掌握病房药房及病区所有麻、精药品动态变化，严格做好批号管理，及时调换、回收并做好记录、发现问题及时向病房药房负责人汇报。8.完成其他分配工作。摆药站人员岗位职责.摆药站摆药人员应自觉遵守医院的各项规章制度，态度严谨，工作认真，尽职尽责。.摆药人员严格按照处方管理办法审核医嘱单，
26、认真检查药品标签、有效期、批号，核对病人姓名、住院号、服药盒等信息，严防差错事故，做到无漏发、错发、误发，摆药完毕后在摆药单签字确认。.摆药时，保持摆药台的清洁卫生，清洗双手或戴手套，口罩，摆药台每日清洁消毒，并登记。.摆药人员发现医嘱存在严重不合理用药或用药错误，不予摆药，并主动联系临床科室，提醒医生正确的用法用量。如因工作人员责任心不强导致差错，按医院奖惩条例进行惩罚。.根据每日药品消耗量，领取当日所需药品，补充拆零，并及时认真记录。（药品名称、数量、批号、有效期），发现近效期或库存不足药品时，做好缺药登记本。.根据医嘱单摆药时，遇有医师未及时停医嘱等造成多种药品需要原方退药时，摆药人员做
27、好各自记录，退出药品后做好标记。.严格执行首接负责制，认真接听电话，耐心解答临床疑问，及时打印摆药单，准确摆好药品。8.消毒整理各自责任区摆药台，开始摆药前，做好准备工作；结束摆药时，整理清洗用具。9.每季度盘点，准确清点药品并如实记录。发现问题，共同查找原因，做到帐物相符。10.按时参加科室会议，听取领导传达新指示，学习新文件。11.定期参加科室组织的业务学习，更新专业知识，提高专业水平。12.做好环境卫生及安全工作，维护摆药站良好的工作环境。13.认真完成领导交给的其他各项工作。麻醉药品、第一类精神药品采购人员岗位职责1.1根据麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定做好印鉴卡的申领工作
28、。 1.2按有关规定到指定的医药公司采购麻醉药品和精神药品，采购的麻醉药品和第一类精神药品由指定医药公司用专车送到药库，协助保管人员核对品名、规格、数量、有效期等并逐支逐盒检查麻醉药品、第一类精神药品的质量和完整性。 1.3购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式。 1.4根据本单位医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。 1.5在验收中发现麻醉药品、第一类精神药品存在缺少、缺损现象的，应与保管员双人清点登记，报院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 2.麻醉药品、第一类精神药品保管员的岗位职责： 2.1和采购员做好麻醉药品、第一类精神药品入库验收工作
29、，核对品名、规格、数量、有效期等并逐支逐盒检查麻醉药品、第一类精神药品的质量和完整性，认真填写“麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册”。每次门诊、病区调剂室领用麻醉药品、第一类精神药品时，保管员必须认真核对、检查，并请领用人员协助校对，数量当面点清，及时办理出库、入库手续。 2.2做好麻醉药品、第一类精神药品的出库统计，报采购员及科主任，协助做好采购计划工作。 2.3做好麻醉药品、第一类精神药品的日常养护工作。门诊药房质量与安全控制指标项 目目标要求处方合格率99%发药复核率100%处方审核干预情况合格出门差错率1/10000退药规范化管理合格药房中西成药盘点误差3药品每月
30、报损率：药房报损金额1药房盘点特殊药品账物相符率100%取药窗口等候时间10分钟药品供应充足率 (按医院基本药品目录计)99%药品分别贮存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品单独存放并及时处理。合格调剂药品严格执行四查十对制度，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。查看处方。合格急救药品、高危药品和易混淆药品的管理合格麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。合格“领新用旧，近效期先用”，药品摆放效期近的放在外面，效期远的放在里面。月报有效期药品预警。合格药品的养护合格应急预案准备情况合格投诉与纠纷合格用药咨询窗口合格患者满意率99%病房药房质量与安全控制指标 项 目目标要求退药规范化管理100%发药复核率100%出门差错率1/10000盘点误差3药品每月报损率：药房报损金额1药房盘点特殊药品账物相符率100%取药等候时间15分钟药品供应充足率 (按医院基本药品目录计)99%药品分别贮存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品单独存放并及时处理。合格急救药品、高危药品和易混淆药品的管理合格麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行合格“领新用旧，近效期先用”，药品摆放效期近的放在外面，效期远的放在里面。月报有效期药品预警。合格药品的养护合格临床和护理满意率98%摆药室质量与安全控制指标 项 目目标要求退药规范化管理100%发药复核率
