1、2、（证明）承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程定位测量记录工程名称xxxxxxxxxxxxxx 施测日期坐标依据xxxxxxxxxxxxxxxxx复测日期高程依据田块表面及路面使用仪器水准仪、经纬仪允许误差仪器校验日期定位抄测示意图:复测结果:签字栏建设（建立单位）施工单位xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx专业技术负责人复测人施测人分部工程计量统计签证表xxxxxxxxxxxxx建设单位 xxxxxxxxxx分部工程田间道路签证事由： xxxxxxxxxxxxx土地整理项目田间道路工程我方已全部完成，具体分项工程完工程量统计如下: 1.田
2、间道路：根据设计要求完成工程量共计xxxx米。 2.生产路：根据设计要求完成工程量共计xxxxxx米。建设单位代表： 年 月 日监理单位代表：年 月 日施工单位代表：单位（子单位）工程质量竣工验收记录xxxxxxxxxxx结构类型田间道路 层数建筑面积xxxxxxxxxxxxxx技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项 目验收记录验收结论1共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，經返工处理符合要求 项4观感质量验收不符合要求
3、 项5综合验收结论参加验收单位监理单位设计单位（公章）单位（项目）负责人：总监理工程师：单位负责人：工程竣工报验单 G13503192000工程名称: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx致: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监理单位）我方已按合同要求完成了 xxxxxxxxxxxxx土地整理项目田间道路工程经自检合格请予以检查和验收.附件:单位工程质量验收记录承包单位（章） 项目经理 日 期 单位意见: 经初部验收该工程 1符合:我国现行法律法规要求 2符合:我国现行工程建设标准 3符合:设计文件要求 4符合:施工合同要求综上所述该工程初步验收合格可以 申请 组织正式验收
4、.项目监理机构 总监理工程师 日期 本表一式三份:建设单位、监理单位、承包单位各一份.分项工程检验资料第一项 田间道路 田间路路床夯实 报验申请表xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx （监理公司）我单位以完成了 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 工作，现报上该报验表，请与以审查和验收。1. 隐蔽工程检查记录2. 工序质量评定表项目经理 总/专业监理工程师 隐蔽工程检查验收记录田间道路分项工程田间路 xxxxxxxxxxx 隐检项目田间路路床碾压隐检范围xxxxxxx米隐检内容及检查情况（1）原地面清表碾压、夯实后不得翻浆.弹簧现象（2）路面不能含
5、有淤泥/腐殖土，有机物不得超过5%（3）路床碾压后压实度检测不能低于90%验收 意 见（1）原地面清表碾压、夯实后没有出现翻浆.弹簧现象（2）路面不含有淤泥/腐殖土及无有机物（3）路床碾压后压实度检测高于90%（4）局部有翻浆已清除及用砂砾土回填碾压处理情施工项目质检员田间路砂砾土回填 报验申请表 xxxxxxxxxxxxxxxx （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程田间路xxxxxxx米路面砂砾土回填 工作，现报上该报验表，请与以审查和验收。1.隐蔽工程检查验收记录2.工序质量评定表xxxxxxxxx 田间路路面土方回填xxxxx（1）路面填土中不能含有淤泥/腐殖土，有机物不得超过5%（
6、2）路面填料符合设计用料质量要求 （3）路面回填土回填厚度严格按设计要求厚度 （4）路面填土经碾压后未出现翻浆，弹簧现象（1）路面填土中无淤泥/腐殖土，有机物不超过5% （4）路面填土经碾压后没有出现翻浆及弹簧现象。田间路回填后碾压 报验申请表 xxxxxxxxxxxxx （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程田间路xxxxxx米路面回填后碾压 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。 1.工序质量评定表田间路路床夯实 报验申请表 xxxxxxxxxxxxxxxxx有限公司 （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程田间路路床xxxxx米碾压 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。3. 隐蔽
7、工程检查记录4. 工序质量评定表xxxxxxxxxxx米 xxxxxxxxxxxx有限公司 （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程田间路xxxxxxxxx米路面砂砾土回填 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。xxxxxxx有限公司 田间路路面砂砾土回填工程量签证单xxxxxxxxxxxx 分项工程田间路我方已完成xxxxxx土地整理项目田间道路工程中分项工程田间路的开挖，按照规划设计要求修建田间路共计xxxx米。第二项 生产路生产路路床夯实 报验申请表田间道路分项工程生产路 xxxxxxxxxx有限公司 （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程生产路xxxxx米路床碾压 工作，现报上该报
8、验表，请予以审查和验收。5. 隐蔽工程检查记录6. 工序质量评定表xxxxx有限公司 生产路路床碾压xxxx米环境影响评价，是指对规划和建设项目实施后可能造成的环境影响进行分析、预测和评估，提出预防或者减轻不良环境影响的对策和措施，进行跟踪监测的方法和制度。对于不同的评价单元，可根据评价的需要和单元特征选择不同的评价方法。（1）生产力变动法设计单位填报内容包括四个表：（1）非煤矿矿山的建设项目（注：对煤矿建设项目有单独特别规定）；新增加的六个内容是：风险评价；公众参与；总量控制；清洁生产和循环经济；水土保持；社会环境影响评价。生产路砂砾土回填 报验申请表（二）安全评价的基本原则工程名称：2）规
9、划实施可能对环境和人群健康产生的长远影响。 xxxxxxxxxxxxx有限公司 （监理公司）大纲要求我单位以完成了 田间道路工程生产路xxxxx米路面砂砾土回填 工作，现报上该报验表，请与以审查和验收。2.建设项目环境影响评价文件的报批时限 xxxxxx有限公司 生产路路面土方回填生产路回填后碾压 报验申请表田间道路分项工程生产路我单位以完成了 田间道路工程生产路xxxxxx米路面回填后碾压 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。 xxxxxxxxx有限公司 （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程生产路路床xxxxxx米碾压 工作，现报上该报验表，请与以审查和验收。7. 隐蔽工程检查记录8. 工序质量评定表xxxx有限公司 xxxxxxxxxxx有限公司 （监理公司）我单位以完成了 田间道路工程生产路xxxxx米路面砂砾土回填 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。生产路路面砂砾土回填我单位以完成了 田间道路工程生产路xxxxxxx米路面回填后碾压 工作，现报上该报验表，请予以审查和验收。xxxxxxx土地整理项目生产路我方已完成xxxxxxxx土地整理项目田间道路工程中分项工程生产路的回填，按照规划设计要求修建生产路共计xxxxxx米。
