1、1进入人流室须穿工作衣，在指定地点换鞋，戴口罩、帽子、洗手。除相关工作人员外，其它人员不得入。2保持室清洁整齐，定时通风换气。每晨进行湿式清洁，湿擦各种物体表面，湿拖地面，抹布、拖把分区使用，标记明显，用后及时清洁、消毒，悬挂凉干备用。每全面大扫除一次。要求达到环境整齐、无污染源、无卫生死角、空气新鲜。3每次手术结束后应进行通风换气，必要时进行空气消毒。手术后及时清洁手术床、器械台、地面等。当物体表面和地面被患者血液、体液、分泌液等污染时需消毒。消毒法：500mgL-1000mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面或拖地，作用30分钟，消毒后物体表面和地面应当保持干燥。4室采用动态空气消毒。有消毒记录
2、。按规要求做好消毒灭菌效果的监测和环境卫生学监测。5工作人员术前按外科手要求洗手，格执行无菌技术操作规程及消毒隔离技术。6手术器械、物品一用一灭菌，确保灭菌合格率100。一般诊疗用品一人一份一用一消毒，注射做到一人一针一筒一带。8无菌与非无菌物品应分开放置，每天对其进行检查，一旦发现过期、疑有污染、无菌包松动、受潮等须送供应室重新处理灭菌。9、无菌持物镊及容器干燥保存，一经打开有效期4小时，并注明开启日期、时间并签名，遇有污染随时更换。纱布、棉球采用小包装。10规使用皮肤、粘膜消毒剂，按医院消毒隔离制度相关要求执行。11吸引装置、吸氧装置用后，即时清洁后浸泡在含氯消毒剂500mgL的溶液中30
3、分钟后，清水冲净，凉干，清洁干燥封闭保存备用。一未用应重新消毒。12格执行一次性使用医疗器械、器具管理制度和格执行医疗废物管理制度。治疗室消毒隔离制度1室布局合理，不得有生活用品，不准吸烟、吃零食，非工作人员不得擅自入。2保持地面和物体表面的清洁卫生，每班做好清洁卫生工作，遇污染应及时进行有效的消毒；拖把、抹布等卫生用具专用。每日紫外线照射一次，并有登记。 3医护人员进入室，应衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程。4无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，柜定期消毒，保持清洁，定期检查，一旦发现过期、疑有污染、受潮等，应重新灭菌。一次性物品管理符合要求。5无菌物品必须一人一用一灭菌；常用无菌敷料罐应每天更
4、换并灭菌，棉球、纱布、凡士林纱条，使用无菌小包装。6无菌持物镊及容器高压灭菌后干燥保存，一经打开有效期4小时，注明开启时间、签名，疑有污染立即更换。7抽出的药液，开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。8各种消毒剂需写明启用时间，消毒剂开启后密闭保存，根据GB27950-2011的要求，倒出使用的消毒剂开瓶后使用有效期：易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的产品开瓶后的使用期不超60天。碘伏、酒精小包装开启后有效期7天。碘伏棉球及容器每更换灭菌2次，其他合法、有效的黏膜消毒产品，按照产品使用说明书进行操作
5、。10治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车，换药车应配有快速手消毒剂。11各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）格隔离，特殊感染的病人换药，要穿隔离衣，戴手套。尽量使用一次性用品，用后置双层医疗垃圾袋，及时封袋标明。重复使用的器械等用后置双层防渗漏塑料袋，及时封袋标明感染种类送供应室单独处理。换药室消毒隔离制度1室布局合理，清洁区、污染区明确，标志清楚，手卫生设施设备符合规要求。2室不得有生活用品，不准吸烟、吃零食，非工作人员不得擅自入。3保持地面和物体表面的清洁卫生，每班做
6、好清洁卫生工作，遇污染应及时进行有效的消毒； 4医护人员进入室，应衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程。5无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，柜定期消毒，保持清洁，定期检查，一旦发现过期、疑有污染、受潮等，应重新灭菌。6无菌物品必须一人一用一灭菌；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌、棉球、纱布、凡士林纱条，使用无菌小包装。7无菌持物镊及容器高压灭菌后干燥保存，一经打开有效期4小时，注明开启时间、签名，疑有污染立即更换。8抽出的药液，开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。9各种消毒剂需写明启用时间，消毒剂开启后密闭保存，根据GB27950-2011的要求，倒出使用的消毒剂开瓶后使用有效期：
7、手术室消毒隔离制度1格执行手术室医院感染管理制度、相关SOP,格遵守无菌技术操作规程。2有菌手术、无菌手术尽量做到分室进行，遇有特殊情况必须在同一室进行时，先行无菌手术，后行有菌手术。实施特殊感染手术时，格按特殊感染手术处理要求执行。3除非运送仪器、工作人员和病人通过，术中应保持手术室门关闭。4无菌物品应固定班次每日检查，并记录签名，落实责任，确保灭菌合格率100%。布类包装的高压灭菌物品有效期为一，纸塑及无纺布包装的物品灭菌有效期为六个月。一旦发现过期、疑有污染、无菌包松动、受潮以及包指示卡未变色彻底等，应重新灭菌。5无菌物品与非无菌物品不得混放，无菌物品必须储存在离地20cm-25 cm、
8、离天花板50cm、离墙远于5cm处的载物架上或密闭柜橱，循序排放，分类放置，储存环境必须有空气消毒设施。棉球、纱布、凡士林纱条，使用无菌小包装。无菌持物镊及容器高压灭菌后干燥保存，一台一用一灭菌，有效期4小时，注明开启时间、签名，疑有污染立即更换。 7根据物品的性质，选择合适的灭菌式，能耐受高温高压灭菌的物品首选压力灭菌，不能耐高温高压灭菌的物品采用环氧乙烷或其它低温灭菌法或2%的戊二醛浸泡10小时。戊二醛每更换一次，定期监测使用中浓度，容器灭菌与更换同步，格执行相关SOP。8格遵守一次性医疗用品的管理规定。凡标明为一次性使用的无菌医疗用品禁重复使用。9麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用
9、器应一用一消毒。10接台手术执行接台手术医院感染预防与控制标准操作规程。11做好手术部位感染预防与控制相关措施的落实工作。12在院感科指导下，按规要求定期开展消毒灭菌效果的监测和环境卫生学监测，监测法和结果符合消毒技术规的要求。（详见相关SOP）。导管室消毒隔离制度1保持手术间空气清新，可安装空气净化消毒器。2. 手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。手术过程中应格遵守无菌操作原则。3使用一次性导管。一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌。 4窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染
10、时使用清洁剂或消毒剂擦拭。5. 手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。6清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。7医疗废物应当按照医疗废物管理标准操作规程及有关规定进行分类、处理。ICU消毒隔离制度1、布局合理，分治疗区、监护区和处置区，室温保持在22-25，相对湿度5060。监护区，每床使用面积不少于15m2，床间距1m；单间病房使用面积18m2，室定时开窗通风，并采用循环风紫外线消毒器动态消毒。2洗手设施、设备符合规要求，每床配有快速手消毒
11、剂。切实落实手卫生规，做好医务人员、保洁人员、陪护、探视人员手卫生管理，定期自查手卫生依从性，并做到持续改进。3感染病人与非感染病人分开安置，发现多重耐药菌感染病人立即落实格的接触隔离措施，预防多重耐药菌的传播，具体措施详见“多重耐药菌接触隔离标准操作规程”。4环境清洁消毒墙面和门窗：定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。物体表面：应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少1次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。地面：所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使
12、用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。5认真学习和格执行ICU人员管理SOP，切实规ICU工作人员、病人、探视者管理。6格执行ICU物品清洁消毒标准操作规程。7格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。8格执行相关重点部位医院感染预防与控制规章制度、标准操作规程。9做好合理使用抗菌药物的管理，规标本的正确采集。10督促、指导保洁人员做好卫生处置和保洁工作。病人转出后，认真做好终末处理。11每季进行一次环境卫生学监测，当怀疑医院感染暴发或流行与环境因素有关时，随时进
13、行监测。消毒灭菌效果的监测按规执行。12格执行一次性医疗用品管理制度、格执行医疗废物管理制度。消毒供应中心消毒隔离制度1部布局合理，三区划分清楚，区域间有实际屏障，物品由污到洁，不交叉，不逆流。天花板、墙壁、地砖等应光滑，耐清洗，避免异物脱落。2. 不同区域人员防护着装执行消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装SOP。3. 诊疗器械、器具和物品回收后通常情况下遵循先清洗后消毒的处理程序。被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。4. 进入包装室的每件器械、器具和物品（包括外来器械）采用目测或光源放大镜检查，器械表面及其
14、关节、齿牙处光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。不符要求重新清洗。5. 包装材料及包装法符合要求，包外贴化学指示胶带，包放化学指示卡，必要时放5类化学指示卡。灭菌物品标识齐全，具有可追溯性。6. 格遵守灭菌器装载、卸载及操作规程，确保灭菌质量，认真做好灭菌泄漏、BD、工艺、化学、生物等监测工作，所有灭菌过程监测均合格，记录并存档。7. 无菌物品包装完整、干燥、化学指示胶带变色均匀、标签项目清晰完整可存放于无菌物品存放间，一次性使用无菌物品去除外包装后进入无菌物品存放间。8纺织品包装的无菌物品有效期为7天，使用一次性医用皱纹包装纸. 医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。
15、储存、发放时遵循先进先出的原则。9. 下收下送执行相关标准操作规程。10一次性敷料要拆除外包装可放入敷料打包间。11. 认真落实清洁制度，分区使用清洁工具，每日湿扫湿擦，室定时通风，紫外线照射消毒，保证各区环境及空气质量。口腔科消毒隔离制度1对所有病人实行标准预防隔离原则。2医务人员进行治疗操作时必须戴口罩、帽子，操作前后必须洗手，一次性手套一人一用一更换，必要时配戴防护镜和一次性乳胶手套。3牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。4保持室清洁，每日早、中、晚应将诊室各通风一次，每日操作结束后应进行终末消毒处理（地面、物表用含500mg/L有效氯的消毒液拖、擦消
16、毒，空气紫外线消毒1小时），每对环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、椅子、门窗、墙面、地面，然后进行空气消毒，做好消毒登记工作。5. 凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌；与皮肤接触，可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械应当进行消毒；常用口腔科检查器械可采用一次性用品，重复使用的检查器械一人一份一用一消毒或灭菌，格执行口腔诊疗器械消毒灭菌原则。6.器械使用后按要求及时去污，封存于器械转箱由供应室统一回收，集中处理，器械要配足基数保证转。 7. 无菌物品保管符合要求。器械一旦启用必须有打开日期、时间记录，有效期24小时；持物镊灭菌后干燥保存，一经打开，注明开启
17、日期、时间、签名，有效期4小时； 棉球缸每日更换，碘伏、碘酒、酒精密闭保存，每更换二次，容器每灭菌2次。8. 修复技工室的印模、蜡块、膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒法进行消毒。9麻药使用小包装，一次性性使用。10发现传染病人应及时按传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。11一次性物品禁重复使用，格执行医疗废物管理制度。窥镜室消毒隔离制度1. 室设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应。2. 工作人员必须格执行镜及附件的清洗、消毒、灭菌原则，掌握软式镜清洗、消毒“五槽法”的步骤、法及要点。3. 做好个人防护，诊疗及清洗消毒镜时，应穿戴个人防护用品
18、，包括工作服、防渗围裙及袖套、口罩、帽子、手套等，必要时戴防护镜、面罩。4. 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10min；支气管镜浸泡不少于20min；结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的镜浸泡不少于45min；需要灭菌的镜附件，必须浸泡10h。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类镜进行再次消毒不少于20分钟。当日不再继续使用的消毒类镜，应当延长消毒时间至30min。5. 镜及附件的消洗、消毒、灭菌时间使用计时器控制。清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。6. 使用一次性胃镜检查包，用后按感染性废物处置。7. 注水瓶的用水应为无菌水，每天更
19、换。8. 用后的镜及附件应立即去污染、酶洗，以清除管道中血液、粘液及活检和抽吸的残留组织，洗净的镜应沥干水份后再进行消毒清洗消毒/灭菌。9. 消毒后的镜，干燥处理后悬挂于储镜柜，储镜柜每日保持清洁干燥。10. 诊疗工作结束后，格进行终末消毒处理：清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦试，消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。吸引瓶、瓶塞、吸引管、注水瓶及连接管清洗后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。诊疗床单元每日更换，遇污染随时更换。诊疗环境表面每日擦拭12次，保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒。每日诊室紫外线照射消毒，时间不少于30分钟，登记备查。
20、11. 每日动态监测使用中消毒剂的有效浓度，并记录保存，低于有效浓度立即更换。检验科消毒隔离制度1. 工作人员须穿工作服，戴工作帽，无菌操作戴口罩。2. 格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。小包装碘伏启用后每更换1-2次。3. 一次性无菌物品使用前应检查是否在有效期、外包装有无破损，随用随开。无菌物品与非无菌物品分开放置，有标记，保管符合要求。4. 可回收利用的玻片、试管等先消毒后清洗，烘干备用。污染的针尖、采血管等利器必须放入锐器盒中；废弃的标本及一次性使用的医疗用品、棉签、棉球等置于密闭的医疗废物桶。菌种、毒种保存液先经压力蒸汽灭菌处理
21、后按感染性医疗废物收集处理。5. 检验报告重新打印报告单。6. 工作人员要做好手卫生。操作前、后用皂液流水洗手，接触病人间，不同标本间，快速手消毒剂擦手，手上有伤口时，应戴双层手套接触标本。7对各种有毒化学试剂和放射免疫试剂用后，需作相应的无害化处理，防止污染环境。8. 细菌室、HIV初筛实验室等工作人员工作时应穿着实验室工作服，不应穿着实验室工作服离开实验室，实验室工作服不应与日常工作服放在一起。必要时戴护目镜。9所有可能产生气溶胶的感染性材料的处理过程必须在BSC（生物安全柜）或其他物理围护装置完成。10可能导致感染性材料暴露的意外事件按实验室意外事故或事故处理标准操作规程执行。工作人员掌
22、握血源性职业暴露的应急措施，发生职业暴露时及时上报，并填写职业暴露登记表。11. 保持室清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。12.污水须经消毒处理后再排入下水道；格执行医疗废物管理制度，污物桶每日倾倒，定期消毒、刷洗。针灸科消毒隔离制度1人员环境管理工作人员着装整洁，不留长指甲，不戴手饰。保持室清洁、整齐，定时通风换气（每日通风2次，每次30min，通风不良时可安装空气净化消毒器）。诊室要保持清洁整齐，每日湿擦物体表面和地面等，遇有患者体液污染时，随时进行
23、消毒。2消毒隔离措施医务人员在接触每个病人前、后做好手卫生。一次性针灸针、小针刀在有效期使用，禁重复使用。无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。疑有污染时立即更换。无菌持物镊（钳）只可用于夹取无菌物品，不可用于其它用途。针灸穴位用75%酒精棉球消毒皮肤。穴位注射、小针刀手术需用碘酒（碘伏）、酒精消毒皮肤。格执行无菌技术操作规程。无菌物品与非无菌物品应分开放置，按灭菌日期依次放入专柜，一旦发现过期、疑有污染、松动、受潮等，应重新灭菌。碘酒、酒精、碘伏等应密闭保存，每更换二次，容器每灭菌二次。可复用的医疗器械用后密闭保存，送供应室集中处置。治疗床上的枕套、床单、毛巾、治疗巾每
24、更换三次，遇有污染随时更换，如发现传染病人用一次性床单，用后按感染性医疗废物处理。对于需要隔离的病人，应设专门隔离床，病人之间更换床单；仪器接触病人的部分用后以消毒剂擦拭。火罐要保持清洁，用后75%的洒精擦拭，如被血液、体液污染，清洁后用500/L的含氯消毒液浸泡30分钟后晾干。做好个人自身防护，以防职业暴露。一次性针灸针，用后必须放入锐器盒，格执行医疗废物管理制度，禁生活垃圾与医疗废物混放。医疗废物产生地点分类收集法示意图及文字说明 少量 说明：1、 每个包装物、容器外面应当明显标有警示标识和文字标识，（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物）。2、 每个包装物、容器上应系中文标签，中文标签的容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。3、 负责转运医疗废物的人员在转运医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识及封口是否符合要求，转送时避免造成包破损和医疗废物的泄漏，转交医疗废物处置中时按有关要求填写医疗废物转移联单。
