1、工程地点工程造价万元房建工程结构：栋 层； 建筑面积： m2； 基坑深度：m市政工程道路桥梁、隧道长度： km； m；建筑面积： m2二、各责任主体施工安全治理架构建设单 位 名 称项目治理或代建单位名称项目负责人及 并手机项目安全生产负责人及 并手机勘察设计勘察单位名 称设计单位总承包单位名称企业安全生产直截了当责任人及 并手机企业资质证书号安全生产许可证号（见栏目说明：2.1）项目经理项目安技负责人安全生产考核合格证（见栏目说明：2.2）类别姓名证号证 号企业负责人专职安全员（见栏目说明：2.3/项目经理专业分包（1）单位名称项目负责人及 并手机安全生产许可证号专职安全员（2）续二：各责任
2、主体单位施工安全治理架构监理企业资质证 书 号法人代表项目总监监理工程师资格证书号见栏目说明2.4监理工程师岗位证书号总监代表监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员安全监理员及 并手机特种作业人员列表2.5总承包单位 有 无分包单位 有 无三、安 全 生 产 管 理 制 度序编制单位制 度 名 称核 查 情 况备注3.1监理监理工作程序有 无3.2安全生产监理实施细那么3.3重大安全隐患报告制度3.4施工安全生产责任制度含考核方法3.5安全生产教育、培训、交底制度3.6安全检查、验收制度3.7设备运行、修理、保养治理制度3.8安全生产操作规程3.9班前安全活动制度3.10消防治理制
3、度含临时动火治理3.11治安保卫含门卫制度3.12工地生活区治理制度四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施当前时期方案名称核查情形4.1建设工程规划许可证4.2消防方案序4.2有方案 无方案4.3施工临时用电方案续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施当前时期4.4人工挖孔桩专项方案序4.4施工图文件审查通过 无通过有否存在不得使用挖孔桩的情形 （有 无）无采纳人工挖孔桩工法4.5基坑支护专项设计方案序4.5深基坑支护设计方案评审通过 无通过整改落实评审意见情形有落实 无落实无基坑工程4.6基坑支护施工及土方开挖施工专项方案序4.6经审批的专项施工方案有 无经审批的基坑第三方
4、监测方案有 无已开挖的基坑支护的验收手续 有 无基坑开挖超过一年的安全评估通过 无通过4.7地下管线或架空高压线专项防护措施序4.7有 无 无此项4.8毗邻建筑物安全鉴定（检查评判）资料序4.84.9施工组织设计中打算安装建筑起重机械的列表有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 无此项 钢 井 架 台、 龙 门 吊 台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格4.10事故应急救援预案有演练记录 无演练记录4.11安全治理目标序4.11具体内容：1、死亡率操纵在0%，杜绝死亡事故的发生。2、重伤事故率操纵在0.3。3、事故轻伤频率月操纵在1.5以下，年频率操纵在184.12注明安全措施费用
5、的施工中标通知书序4.12有 无4.13约定安全措施费用条款的施工合同费用使用打算序4.134.14办理意外损害保险序4.14总承包单位： 有 无分包单位：五、现 场 安 全 条 件 检 查标志、设施、状态5.1续建工程对前期工程的安全验收情形见栏目说明：序5.1无此项 有验收 无验收 5.2工地围蔽围墙、围档板符合 差不多符合 不符合5.3工地大门与施工企业标志5.4大门口洗车槽及高压水枪5.5五牌一图的设置5.6现场安全警示牌的设置5.7施工环境的重大危险源公示序5.7符合 不符合5.8治理组织架构图上墙5.9要紧场地和道路的平坦与硬化处理5.10施工、办公及生活区的划分与治理序5.105
6、.11安全通道5.12 临边防护5.13材料堆放5.14临时用电设施见栏目说明：序5.14符合差不多不暂无符合此项续五： 现 场 安 全 条 件 检 查5.15消防设施见栏目说明：序5.155.16考核治理、作业人员对安全生产治理制度及安全操作规程的认识和把握程度 见栏目说明：序5.165.17无证施工情形 见栏目说明：序5.17无 有形象进度:5.18确定工程建设公告牌的安装数量、位置及现场联系人见栏目说明：序5.18安装数量块建设单位现场联系人现场联系人 六、 查 勘 结 论见栏目说明： 6.16.6 符合要求 差不多符合要求备注：安监站查勘人员签名各单位项目负责人签名见栏目说明： 6.6
7、施工单位监理单位安全监督站负责人签名：查 勘 表 中 的 栏 目 说 明一、工程概况1.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予的一个编号（属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号）。二、各责任主体施工安全治理架构2.1 安全生产许可证是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动。2.2 安全生产考核合格证是指施工企业为申领，企业的三类人员（企业要紧负责人、项目负责人、专职安全生产治理人员）同意省级建设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件,此证不同于安全主任证。2.3 现场专职
8、安全员的配备数量按建设部的规定。建筑工程按建筑面积配备：1万平方米及以下的工程至少1人；1万5万平方米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产治理人员。土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000万元以下的工程至少1人；5000万-1亿元的工程至少2人；1亿以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产治理人员。2.4 项目总监及总监代表的相关证书。 监理工程师资格证书：经监理工程师资格全国统一考试合格者，由监理工程师注册机关核发的证书。 监理工程师岗位证书：已取得监理工程师资格证，由聘用持证人
9、的工程建设监理单位向本地区或本部门的监理工程师注册机关提出注册申请，经注册而取得的岗位证书。2.5 施工现场应当配备适应当前时期施工需要的持证上岗的各类特种作业人员,并编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场日期、证号、发证机关、有效期、并附特种作业证复印件。三、 安全生产治理制度3.1 在施工预备时期，施工现场必须建立和完善安全生产治理制度，其中序3.1序3.3是监理单位的治理制度，序3.4序3.12是施工单位的治理制度。四、 规划许可和安全专项措施4.1 核查施工专项方案。重点对其审批程序和针对性及可操作性的检查，并在备注栏中作简要说明。临时安全专项措施不再使用，或不再需要
10、发挥作用的，那么不核查相关专项资料，并在备注栏中注明：已终止例如：基坑已终止，指0.00以下的地下室已完成且基坑的土方已回填。序4.2 消防方案中，必须明确说明消防器材的种类和数量及配备位置，属高层建筑还应有独立的临时消防（供水）系统。序4.4 桩基础采纳人工挖孔桩工法，其设计方案必须由有资质的施工图文件审查单位进行施工图审查。省建设厅关于限制使用人工挖孔灌注桩的通知粤建管字200349号规定，挖孔开挖工作面以下，有以下情形之一者，不得使用挖孔桩： 地基土中分布有厚度超过2m的流塑状泥或厚度超过4m的软塑状土； 地下水位以下有层厚超过2m的松散、稍密的砂层或层厚超过3m的中密、密实砂层； 溶岩
11、地区； 有涌水的地质断裂带； 地下水丰富，采取措施后仍无法幸免边抽水边作业； 高压缩性人工杂填土厚度超过5m； 工作面3m以下土层中有腐植质有机物、煤层等可能存在有毒气体的土层； 孔深超过25m或桩径小于1.2m； 没有可靠的安全措施，可能对周围建构筑物、道路、管线等造成危害。序4.5 深基坑支护设计方案必须通过市建委科技委办的评审。序4.6 深基坑支护结构施工及土方开挖施工前应按照设计方案的要求，由施工单位编制施工专项安全技术方案，确保施工过程的人员安全、结构安全、施工设备安全、工地周边房屋和市政设施安全。序4.7 地下管线或架空高压线的防护，应判别是否存在此种情形，如不存在那么作无此项处理
12、。序4.8 开工前必须对毗邻工地的建、构筑物和周边环境进行安全鉴定。由建设、施工、监理方以及物业的业主共同进行检查评判，签定检查内容记录，如建、构筑物的外观、裂缝、周围环境等情形。并拍照存档。必要时对处于危房状态的建、构筑物可通过房管局作房屋安全鉴定。序4.11 安全治理目标应符合安全第一、预防为主的方针，当年的可测量指标应包括： 安全治理达标的水平； 文明施工治理达标的水平；重大伤亡事故的操纵指标、轻伤频率的操纵指标。序4.12 广州建设工程施工中标通知书中应有列明安全措施费用总额的内容。序4.13 甲、乙双方签定的施工合同中，应有由甲方向乙方支付安全措施费用的具体内容，并有约定支付条件、方
13、式等内容的合同条款。序4.14 施工企业（包括总承包及分包单位）应按政府的现行规定，在开工前为工程项目的治理人员和作业人员投保施工活动过程的意外损害保险。五、现场安全条件检查序5.1 如新建的工程项目是在前期完成的建、构筑物上进行的续建工程，进场的施工单位必须对前期工程如存在基坑的包含基坑支护结构、安全防护设施、施工设施和施工设备等进行安全检查，并与建设单位或相关单位办理验收交接等手续。序5.7 施工环境的重大危险源公示。重大危险源来自危险性较大工程，要紧指：基坑支护工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、拆除、爆破工程以及建筑幕墙的安装、隧道工程、桥梁工程、特种设备施工等工程
14、。序5.10 施工、办公及生活区的划分与治理，要求三区有明显的功能划分及具备有效可靠的安全防护、隔离设施，禁止可能诱发重大安全事故的三合一、二合一施工区与办公或生活区混合现象。序5.14 当工地已使用了380V电压含自发电的配电线路，其用电设施应该按施工临时用电方案的设计要求进行检查。假设现场查勘时工地仍处于初期的施工预备时期，临时只有单相照明用电，那么以暂无此项处理。序5.16 查勘人员可依照安全治理情形，抽查考问工程治理人员、特种作业人员以及其他作业人员对安全治理制度及安全操作规程的认识和把握的程度。序5.17 存在无证施工情形，必须在无证施工情形栏中明确其违法施工的形象进度。序5.18
15、由查勘人员在施工现场平面图上标注需要安装公示牌的数量和位置，并签名确认，现场平面图作为本表附件。六、查勘结论现场查勘结论分为符合要求、差不多符合要求及不符合要求三类，确定原那么如下：6.1 符合要求应具备的条件：各责任主体资质和人员从业资格符合要求；安全治理和专项方案资料完整、有效；安全治理组织机构健全，工地现场安全治理状态符合要求。6.2 差不多符合要求应具备的条件：差不多落实安全生产责任制；差不多具备适应于施工安全治理的资料；工地现场无安全隐患。6.3 存在以下情形之一者，为不符合要求着重点是本表带号的检查项目不符合：6.3.1 参建责任主体资质和要紧人员从业资格不符合。6.3.2 安全生产治理制度不落实；施工安全专项方案编审程序不完善；方案缺乏针对性和可操作性差。6.3.3 工地现场文明施工状态差或存在严峻安全隐患。6.4 确定为差不多符合要求和不符合要求的项目，必须在结论备注栏中作简要说明，并下发整改通知书，明确整改完成期限。6.5 确定为不符合要求的工程项目，不填写查勘结论，但要责令相关单位整改后由建设单位重新申报办理查勘手续，并在查勘结论备注栏中注明。注：该次的查勘表不送建设行政主管部门。6.6 各单位项目负责人所签的名字,必须由该工程项目参与招投标和申领施工许可证时所确定的负责人亲笔签名。
