1、一、医院领导干部深入科室制度 领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、会议制度院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级
2、指示，小结上周工作，布置本周工作。科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊
3、抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结， 改进工作。三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告： 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；紧急手术
4、而病员的单位领导和家属不在时；发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 重大经济开支报批时； 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。四、院总值班制度院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。负责检查夜间工作人员的工作情况。 做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度、把爱国卫生运动列入医院工作的议
5、事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 有计划地植草、种树，美化环境。 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病案管理制度医院必须建立病案室
6、，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。住院病案原则上应永久保存。七、医疗登记、统计制度医院必须建立和健全登记、统计制度。各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，
7、并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。八、医学图书管理制度图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。凡院内职工、进
8、修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。建立图书目录索引卡片，方便查阅。 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料， 定期介绍新书刊内容。九、进修工作制度进修工作由各级卫生行政部门
9、根据有关规定统一计划安排。 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活， 定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。进修期满
10、，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、赔偿制度因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。十一、传达、门卫制度住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院
11、通知单。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。十二、入、出院工作制度病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁
12、结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十三、住院处工作制度出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。各病区可保持张急诊床位。住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历
13、首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。十四、探视、陪伴制度探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。探陪人员必须遵守院规，听
14、从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十五、急诊室工作制度各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊
15、室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在
16、积极救治的同时，要及时向有关部门报告。急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。附：急诊范围凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。突然之急性腹痛。突发高热。 突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。有抽风症状或昏迷不醒者。 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。 颜面青紫、呼吸困难者。 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 急 性 尿 闭 者 。 发病
17、突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。 其它经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。十六、抢救室工作制度抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行
18、工作。每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。十七、急诊观察室制度不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次， 及时修订诊疗计划，指出重点工作。急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。十八、门诊工作制
19、度医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科） 应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。对高烧病员、重病员、岁以上老人及来自
20、远地的病员，应提前安排门诊。对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时， 要亲自操作。门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防
21、病、计划生育和优生学知识。门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。十九、挂号工作制度门诊病号，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。 挂号
22、诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。下班前取回当日就诊病历，依次上架。 按病历号将各种检验报告贴到病历页上。二十、处方制度医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案， 并将本人之签字或印模留样于药剂科。药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开
23、处方。处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号， 年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量， 用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（） 毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸
24、剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配， 情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。二十一、注射室工作制度凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。严格执行查对制度，对病员热情、体贴。 密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。准备抢救药
25、品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。室内每天要消毒，定期采样培养。 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。二十二、治疗室制度经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。无菌物品须注明灭菌日期，
26、超过一周者重新灭菌。二十三、换药室制度 严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。 除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。器械浸泡液每周更换两次。 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。二十四、病房管理制度病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位
27、置，未经护士长同意，不得任意搬动。 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时， 要办好交接手续。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话， 病人不得离开病房。附：病房工作人员守则 对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。 对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。 有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好
