1、终点,这不仅是对临终者尊严的维护 , 也是对生者的安慰养老机构为老年人及家属提供临终关怀服务， 以提高老年人临终 阶段生命质量为宗旨 , 尊重临终老年人的尊严和权利 , 在护理过程中 尽可能保留其原有生活习惯 , 保留个人隐私权利和对治疗护理方案的 知情权 , 同时关注临终老年人的生命体征和心理变化 , 加强安全防范 措施。（ 三 ） 临终关怀的基本原则1.以照料为主 , 即以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料 临终阶段 , 以治愈为主的治疗已转向以对症疗法为轴、以护理照 料为主的全方位服务。 处在临终阶段的老人对治疗不抱有太大的希望 而最需要的是身体舒适、控制疼痛、消除症状和精神与心理支持
2、 , 而 这一切只有靠精心的照料和细致的护理才能获得。 因此在临终服务中 工作人员经常考虑的事情是如何给予临终老人最及时、最适宜的照 料。这种照料是以重视老人实际需要为前提的 , 尽量按照老人和家属 的愿望进行全面、细致的护理。2.以延长老人的生存时间转变为提高老人的生命质量有人认为 ,临终只是等待死亡 ,生活已毫无价值 , 一般临终老人的 情绪会变得异常消沉 ,对周围一切失去兴趣。 而临终关怀却认为 , 临终 也是生活 , 是种特殊类型的生活。临终关怀工作人员必须学习、掌握 和提高临终老人生活质量的知识与技术 , 如各种止痛剂的正确运用、 心理疏导方法等。临终关怀不以延长临终老人的生存时间为
3、目标 , 而以丰富临终老 人的有限生命 , 提高其临终阶段生活质量为宗旨 , 为临终老人提供一 个有意义、有尊严、有希望的生活 ,让临终老人在有限的时间里 , 保持 清醒的头脑 , 在可控制的病痛中 , 接受关怀和享受余生 , 让老人保持积 极的心态到生命最后一刻。3.维护临终老人的尊严和权利 老人的个人尊严不应该因生命活动的降低而递减 , 个人的权利 身体衰竭而被剥夺。只要老人还未进入昏迷状态 , 他们仍然有思 想、有意识、有感情 , 我们就仍然应该尊重其人格并维护其个人权利 与利益, 如允许获知病情信息、允许保留个人隐私和自己的各种生活 方式、参与医疗护理方案的制定、选择死亡方式等。4.注
4、重临终老年人家属的心理支持 , 重视生命本质从事临终关怀的工作人员自己应首先持有这样的生死观 , 即从生 下来的那一刻起 , 人们便开始了面对死亡 , 人们最终无一幸免地走向 死亡, 只有这样 , 才能教育指导临终老人坦然地面对死亡、接受死亡 , 珍惜即将结束的生命价值 , 同时, 工作人员应该和临终老人共同面对 死亡, 做每一件事都要设身处地地为他们着想 , 站在他们的角度去处 理每一个问题 ,这样临终老人将不会感到孤独无助、 惧怕与痛苦 , 而会 保持一个平静的心理状态 , 以现实的态度面对死亡 , 以主动的态度去 追求最后的生活质量。在对临终老人全面照料的同时 , 也为临终老人的家属提供
5、心理 , 社会支持 , 使其获得接受死亡事实的力量 , 坦然地面对每个人必然要 经历的死亡 , 使临终老人家属既为临终老人生前提供照料服务 , 又为其死后提供妥帖的居丧服务（ 四 ） 临终关怀的理念 让每一位临终老人安详地走完人生最后一段旅程 ,具体来说 :（1）对临终老人而言 , 通过对临终老人的全面照顾 , 使得他们的生 命得到尊重 , 疾病症状得以有效的控制 , 生命质量得到提高 , 使其在临 终时能够安宁舒适、无痛苦。（2）对老年人家属而言 , 可减轻死者家属的精神痛苦 , 帮助他们接 受亲人死亡的现实 ,顺利度过服丧期 ,还可以使家属获得情感支持 , 让 他们的权利和尊严得到保护。（
6、3）对医学而言 , 临终关怀是以医学人道主义为出发点 , 以提高人 的生命质量为宗旨 , 是生物一心理一社会医学模式的具体体现 , 是一 种新的医疗服务形式对现行医疗服务体系的补充。（4）对社会而言 , 临终关怀反映了人类文明的进步 , 它是非物质文 化中信是仰、价值观、伦理道德、社会风气等的集中表现 , 从优生到 优死的发展是人类文明的重要标志。三、临终关怀的服务对象从整体层面讲 , 临终关怀的服务对象是临终老人和家属 , 但在具 体服务过程中 , 还要针对临终老人身、心、灵三个服务层面实施临终 关怀。四、临终关怀的服务内容临终关怀的服务内容主要包括 : 针对滴死老人的病痛和症状子以 相应专
7、业的治疗和全面身心照料。 帮助濒死老人维持正常的生活形态 根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量； 鼓励临终老人之间的彼 此沟通和互助鼓励护理人员发挥内在力量 , 给予濒死老人情感 , 身心 最大的安慰和最有力的支持 ; 向临终老人、家属和所有受死亡阴霾笼 罩的亲人提供温暖的照料和帮助 , 并考虑他们的处境 ;向濒死老人提 供他的独立性、隐私性需要的生活空间等五、临终关怀的服务目标 临终关怀服务目标是提高老人的生命质量 , 通过消除或减轻病痛 与其他生理症状 , 排解心理问题和精神惶恐 , 让老人内心宁静地面对 死亡。同时 , 临终关怀还能够帮助老人家属承担一些劳累与压力。临终关怀不同于安乐死
8、 , 这不促进也不延迟老人死亡 ,其主要任 务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除老人 的心理负担和消极情绪。所以 , 临终关怀常由医师、护士、社会工作 者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。在临终阶段 , 老人除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的 恐惧。美国的一位临终关怀专家就认为 “人在临死前精神上的痛苦大 于肉体上的痛苦” ,因此, 一定要在控制和减轻老人机体的痛苦的同时 做好临终老人的心理关怀。老人进人濒死阶段时 , 开始为心理否认期 , 这时老人往往不承认 自己病情的严重 , 否认自己已病入膏盲 , 总希望有治疗的奇迹出现以 挽救死亡,
9、当老人得知病情确无挽救希望 , 预感已面临死亡时 ,就进入 了死亡恐惧期 , 表现为恐惧、烦躁、暴怒。当老人确信死亡已不可避 免,而且瞬间即来 , 此时老人反而沉静地等待死亡的来临 ,也就进入了 接受期。一般来说 ,濒死者的需求可分三种 :（1） 保存生命 :（2） 解除痛 苦:（3） 没有痛苦地死去。 因此,当死亡不可避免时 , 老人最大的需求是 安宁、避免骚扰 ,亲属暖心地陪伴 , 给予精神安慰和寄托 ,对美（如花、 音乐等）的需要,或者有某些特殊的需要 ,如写遗嘱 ,见见最想见的人 等。老人亲属都要尽量给予老人这些精神上的安慰和照料 , 使他们无 痛苦地度过人生最后时刻。根据临终时期的不
10、同 , 我们可以在临终关怀的各个阶段实现不同 的目标。（见附表 1）第二部分 临终关怀实践一、身的关怀所谓身的关怀 , 是指通过医护人员及家属之照顾减轻病痛 , 再配 合天然康饮食提升身体能量。（ 一 ） 临终老年人的生理变化（1）肌肉张力丧失。表现为肌肉失去张力 ,全身软弱无力 ,无法维 持良好舒适的功能体位 , 不能进行自主躯体活动 , 老年人脸部外观改 变呈希氏面容 （ 面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、 下颌下垂、嘴微张 ） 。（2）胃肠道蠕动逐渐减弱。表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、 便秘、脱水 , 口干。（3）循环功能减退。表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗 ,四肢发绀
11、、 斑点，脉搏快而弱、 不规则或摸不到 , 血压降低或测不出 , 心脏搏动减 弱最后消失。（4）呼吸功能减退。表现为呼吸频率由快变慢 , 呼吸深度由深变浅 出现鼻翼呼吸潮式呼吸、张口呼吸等 , 最终呼吸停止。由于分泌物在 支气管内留 , 出现蝉鸣样呼吸音及鼾声呼吸。（5）感知觉、意识改变。表现为视觉逐渐减退 , 由视觉模糊发展到 只有光感,最后视力消失。 眼睑干燥,分泌物增多。听觉常常是人体最 后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 等。（6）疼痛。表现为烦躁不安 , 血压及心率改变 , 呼吸变快或减慢 , 瞳孔散大,不正常的姿势 ,疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大
12、 或紧闭、双眼无神。（7）临近死亡的体征。各种反射逐渐消失 , 肌张力减退、丧失 , 脉 搏快而弱,血压降低,呼吸急促、困难,出现潮式呼吸 ,皮肤湿冷。通常 呼吸先停止 , 随后心跳停止。（ 二 ） 临终老年人身关怀护理措施临终老人会面临很多生理上的改变 , 如食欲下降、呼吸功能和循 环功能减退、知觉和意识状态改变等 ,针对这些变化 ,临终关怀服务要 提供更为恰当的护理。从临终关怀服务的整个过程来看 , 其主要目标 应是协助解决临终老人各种基本生理需要 , 控制疼痛 , 缓解症状 , 尽可 能地使老人处于舒适状态 , 提高临终生活质量1.控制或减轻疼痛（1）药物控制。在医生的指导下 , 使用镇
13、痛药剂。（2）非药物控制。1意念止痛法。通过集中想象 ,帮助老人从疼痛中解脱出来 , 增强 其自控能力。2音乐疗法。音乐能使人身体放松 , 疼痛缓解 , 心情得以平静 , 促 进与周围人的交流 , 使身心感到愉快。3心理疗法。根据老人心理特点和心情、情绪变化 , 辅以暗示疗 法, 减轻老人精神、心理压力满足基本生理需要。2.满足基本生理需要（1）增进食欲 , 保证营养。根据病情提供高热量、易消化的食物 , 一般主张少食多餐 , 调剂饮食品种。（2）管理排泄。及时清理排泄物 , 保证床单的干燥、清洁 , 室内无 异味。（3）皮肤护理。定时翻身、擦浴与按摩受压部位（4）促进休息和睡眠3.食欲下降的
14、护理临终患者胃肠道的蠕动会逐渐减弱 , 老人不再有吃的欲望 , 家属 及工作人员不应强迫老人吃 , 不能按照自已的愿望增加老人的痛苦。 当老人特别口干时 , 每日早晚用温开水生理盐水及其他含剂洗 , 如有 假牙应取下清洗 , 口唇干裂时可涂甘油或石蜡油。4.肌张力丧失的护理患者丧失控制大小便之能力 , 肛门及膀胱括约肌松弛 , 以致排尿 及不能随意 , 要给老人提供舒适的卧位 , 定时翻身 , 保持床单、被, 衣服 的于燥舒适 , 维持老人的尊严 , 严密观察生命体征变化 , 给予对症护理 , 并及时除临终前所散发的特殊异味。5.呼吸功能减退的护理保持室内空气新鲜 , 定时通风换气。 应注意保
15、持老人呼吸道通畅 , 应将老人取侧卧位 ,头偏向一侧 ,题吐物及咽喉分泌物及时吸出 , 有舌 后坠者,应将下頜托起另加通气道 ,必要时使用吸引器吸出痰液 , 保持 呼吸道顺畅。如有缺氧和窒息 ,给予吸氧,避免分泌物阻塞 ,呼吸不畅, 缺氧严重 , 如早期上气管插管或作气管切开。6.循环功能减退的护理循环系统的变化最多 ,影响最大。循环系统的功能减退时 , 周围血 管先开始收缩 ,下肢开始变冷 ,皮肤苍白冰冷 ,大量出汗 ,然后逐渐向 中央发展, 在呼吸停止之后 ,心脏仍然维持若干时间的跳动。此时 , 应 立即给予基础生命急救 ,迅速恢复有效的循环。 如心脏按压 , 打开气道, 建立人工通气道
16、,建立有效静脉通路 ,药物治疗等一系列抢救措施 , 有 条件的应迅速进行心脏电除颤或起搏。7、癌症晚期老人疼痛的护理重视对老人疼痛的护理 , 控制癌症晚期老人的疼痛 , 对提高癌症 晚期老人的生活质量至关重要。 根据老人的症状确定给药方式、 给药 时间。药物有海洛因及吗啡类 , 通常是以时间间隔来平衡药物的剂量 , 也就是说 , 计算好时间 , 在疼痛出现之前给药 , 最大限度地保持老人无 疼痛与清醒之间的平衡。尽管病情的恶化无法控制 , 但可以使老人在 没有痛苦、非常舒适、安静的状态下离开人间。8.临终老人知觉的改变及护理临终老人会首先失去知觉 , 视觉逐渐减弱 , 这时老人只能看到最 近的
17、东西，直到视线模糊 ,一般老人都需要较明亮的病室 , 最后老人只 有光感, 什么都看不见。此时老人眼角常有分泌物 , 要常用生理盐水清 洗眼睛分泌物 ,如果眼睛干燥 ,用抗生素眼青涂眼 ,再用油纱布遮盖。 听觉是人体最后消失的一个知觉 , 应注意保持病室的安静。许多调查 表明,在老人意识丧失、 ,昏迷的状态下 ,听觉依然存在 ,此时可以尽管 放心地去说一些他想听到的话 , 如“真遗憾, 我不能代替你”等。如老 人出现烦躁症状时护理员或亲人安静地坐在老人床边陪伴并轻轻地 抚摸,他会慢慢地安静下来有的人 ,抚摸可能反面是一种干扰 , 在护理 时应注意因人而异二、心的关怀 所谓心的关怀 , 是通过理
18、念来减轻临终老人恐惧、不安、焦虑、 埋怨、牵挂等心理 , 令其安心、宽心, 并对未来世界 （指死后 ） 充满希望 及信心（ 一 ） 临终老年人的心理变化当一个人接近死亡时 , 其心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯 博士观察了 400位临终老人 ,提出临终老人通常经历 5 个心理反应阶 段, 即否认期愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。（1） 否认期。老年人得知自己病重将面临死亡 , 其心理反应是“不, 这不会是我 , 那不是真的 ! ”以此极力否认、拒绝接受事实 , 这些反应 是一种防卫机规制 , 它可减少不良信息对老年人的刺激 ,以使老年人 躲避现实的压迫感 ,有较多的时间来调整自己 , 面对死
19、亡。这段时间的 长短因人而异 ,大部分老年人能很快停止否认 , 而有些老年人甚至会 持续地否认 , 直至死亡。（2）愤怒期,当否认无法再持续下去时 , 老年人常表现为生气与激 怒，产生“为什么是我 ,这不公平”的心理 , 往往将愤怒的情绪向专业 服务人员围友家属等接近他的人发泄 , 或对入住机构的制度、治疗等 方面表示不满 , 以表内心的不满。（3）协议期,老年人愤怒的心理消失 , 接受临终的事实。为了尽量 延长生命 , 老年人做出许多承诺作为交换条件 , 出现自我激励、 自我肯 定的心理期老年人变得和善 ,对自己的病情抱有希望 , 能配合治疗（4）抑郁期, 老年人发现身体状况日益恶化 ,无法
20、阻止死亡来临 , 产生很强烈的失落感 , 出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反 应,要求与亲朋友见面 , 希望有他喜爱的人陪伴照顾。（5）接受期。这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后 , 老年人变得平静 ,产生积极面对的心理 , 接受即将面临死亡的事实。 老 年人喜欢安静时间增加 ,情感减退 , 默等待死亡的到来。（二）临终老年人的心心关怀护理要求（1） 护理人员应怀有真诚、 博爱的态度 , 不要触碰老年人的防卫心 理,不要欺骗老人 , 坦诚温和地回答老年人对病情的询问 ,且所有服务 人员对老年人病情的言语。（2） 经常陪伴在临终老人身边 , 注意非语言交流。 协助老人满足心 理方面
21、的需要 ,让他感到没有被抛弃 , 时刻受到护理人员的关怀。3）在与临终老人沟通中 , 护理人员要注意自己的言行 ,可主动地 表示愿意和老人一起讨论死亡。 在交谈中因势利导 , 循循善诱 , 使老人 逐步面对现实有宗教信仰的临终老人可用宗教文化去诠释死亡 , 更有 助于临终老人坦然接受。（ 三 ） 临终老人的心关怀护理措施 临终患者的精神创伤和由此产生的心理异常是用药物和手术难 以消除。临终老人最关心的就是心理疏导和疏通。 因为药物已经无法 挽回病情， 而如何解除痛苦才是让他们活的有尊严的关键。 对于临终 老人来讲，心理治疗和心理护理是十分必要的，因此，从心理角度上 临终关怀的护理目标是帮助老人
22、从对死亡的恐惧与不安中解脱出来 , 以平静的心情面对即将到来的死亡， 较舒适地度过临终过程的各个阶 段。1.临终患者的心理反应及护理 护理人员应根据每位老人心理特点及其临终期不同阶段进行个 体化护理 , 用直挚的人道感和同情感 ,用良好的语言、表情 ,行为影响 和改变临终老人的心境 , 使他们能坦然面对现实 , 并指导老人理解自 己生命弥留之际的生存意义 , 让他们在最后的生活中仍保留着希望。 经常了解老人的心理需要 ,鼓励老人讲出内心的忧虑与痛苦 , 认真倾 听, 采用语言和非语言性交流方法给子疏导 ,安慰和支持。认真做好生 活护理,满足其最基本的生理需要 , 减少痛苦 ,增加舒适感。2.建
23、立社会支持系统老人将不久于人世 , 产生强烈的失落感 , 从而对人世间的一切产 生难以割舍的情感。 孤独使人产生强烈的关怀需求。 由于临终老人往 往都是癌症或慢性疾病居多 , 一方面不希望成为家里人的负担 , 另一 方面又害怕孤独。 这时护理人员应指导家属参与临终护理。 家属对老 人的心理状态、性格、生活习惯最了解 , 对老人的关心和照顾在某种 程度上是其他人所不能替代的。允许亲人陪护和亲友探访 , 让老人和 亲友在一起度过不可多得的时刻 , 同时也要嘱咐亲人控制感情 , 不要 增加老人的悲痛。3.弥留之际恐惧的护理研究结果表明 , 接近死亡的人 , 其精神和智力状态并不都是混乱 的。因此在老
24、人临终时刻 , 护理人员对老人表达积极、明确、温馨的 尊重和关怀 , 不断对临终或昏迷老人讲话是很重要而有意义的。护理 人员最好握着老人的手 ,并且坚定地轻地对老人说 :“别害怕 ,有我们 陪伴你! ”直到他们离去。 这样的关怀有助于慢慢地消除老人恐惧感 , 让他们能够最终平静地告别人世。三、灵的关怀 所谓灵的关怀，是指回顾人生寻求生命意义或透过宗教学等方式 建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。医学上的过 度医疗和宗教对临终老年人的人文关怀形成了明显反差。 宗教有不少 学说, 帮助人类驱散死亡阴霾 , 给生命临终的老年人带来一抹虚幻却 温馨的阳光 , 让那些陷于绝望的痛苦的心灵获
25、得重生的希望 , 得到慰 籍, 平静, 安宁,当生命处于垂危终极时 , 家人、亲朋好友只需安静、 肃 程无声地立于老年人眼前或病房中 ,不移动、不哭泣, 令老年人心境平 静、清净。佛教中有“极乐世界”的说法 , 在西方临终关怀中得到了广泛的应用 , 这种从临终者心灵深处进行抚慰的人文精神 , 值得今天 医疗界借鉴。能在医疗服务过程中对老年人多些体恤、多些关爱 , 这 对于构建社会和谐、调和目前紧张的医患关系具有现实意义。四、尸体护理尸体护理是对临终老人实施全人护理的最后步骤 , 也是临终关怀 重要内容之一 , 做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重 , 也是对死者 家属心灵上的安慰 , 体现了人道
26、主义精神和崇高的护理职业道德。尸 体护理应在确认老人死亡 , 医生开具死亡诊断书后尽快进行 , 既可防 止尸体僵硬 , 也可避免对其他临终老人的不良影响。护理人员应以唯 物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职做好尸体护理工作 , 尊重老 年人的遗愿 , 满足家属的合理诉求。 （尸体护理流程见附件 2）五、死者家属的护理 死者家属也称丧亲者，主要指死者的父母、配偶、子女等直系亲 属。失去亲人 , 是一件很重大、 很悲伤的生活事件 , 直接影响着丧亲者 的身心健康和生活质量 ,因此, 对丧亲者做好相应的护理工作也很重 要。（一 ） 丧亲者的心理反应根据安格乐理论 ,丧亲者的心理反应可分 4 个阶段（
27、1） 震惊与不相信 , 。这是一种防卫机制 ,将死亡事件暂时拒之门 外 , 让自已有充分时间加以调整 , 此期在急性死亡事件中最明显。（ 2）觉察期,意识到家人确实死亡 , 痛苦、空、气情绪伴随而来 , 哭泣常是此期的特征。（3）恢复期家属带着悲痛的情绪着手处理死者的后事 , 准备丧礼（4 ）释怀期 , 随着时间的流逝 , 家属能从悲哀中得以解脱 , 重新对 新生活产生兴趣 , 将逝者永远怀念。心理反应阶段持续时间不定 , 丧偶可能需 2 年或更久 , 一般约需 1 年时间。（ 二 ） 影响丧亲者调适的因素（1） 对死者的依蘸程度。家人对死者经济上、生活上、情感上依 赖性越强，面对死亡后的调适
28、越困难 , 常见于配偶关系。（2）程的长短。急性死亡病例 , 由于家人对突发事件毫无思想准备 , 易产生自责、内疚心理 ; 慢性死亡病例 , 家人已有预期性心理准备 , 则 较能调适。3） 死者的年龄与家人的年龄。死者的年龄越轻 , 家人越易产生惋 惜和不舍 , 增加内疚和辈恶感。俗语说 : “白发人送黑发人。”人生最 悲哀的事情莫过于此 , 家属的年龄反映人格的成熟 , 影响到解决处理 后事的能力。（4）其他支持系统。 家属存在其他支持系统 （ 如亲朋好友、 各种社 会活动宗教信仰、 宠物等 ）, 能提供支持满足其需要 , 较易调整哀伤期。（5）失去亲人后的生活改变。 失去亲人后生活改变越大 , 越难调适 , 如中年丧夫，老年丧子。（ 三 ） 丧亲者的护理（1） 做好尸体护理 , 体现对死者的尊重 , 对生者的抚慰。（2） 鼓励家属宣泄感情。 死亡是逝者痛苦的结束 , 而对丧亲者而言 , 则是悲寂的开始 , 悲痛的情绪会达到一个高峰 , 必将影响丧亲者的身 心健康和生存质量 ,护理人员应认真倾听其诉说 ,作全面评估 ,针对不 同心理反应阶段制定护理措施。（3）心理疏导、精神支持。提供有关知识 , 安慰家属面对现实 , 工 作和生活是对亲人最好的悼念。（4）尽力提供生活指导、建议。提供诸如经济问题、家庭
