1、医师执业注册主执业机构变更注册工作流程图附件 1. 流程图石家庄 市行政审批局医师执 业注 册主执业机构 变更注 册工作流程图申请 申请人通过电子化个人端申请， 拟聘用医疗机构通过医师机构端同意。申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场一次性告知申请人予以补正。受理市行政审批局社会事务处窗口接受申请材料，对申请人提交的材料是否齐全、是否符合法定形式审查，并作出是否受理决定，告知当事人。不属于本局受理范围的业务，根据实际情况告知申请人。审核市行政审批局社会事务处窗口对申请材料进行审核，提出审批意见决定作出准予许可或者不予许可的决定。 准予许可的， 报市行政审批局履行许可证件盖章程序；不予许可的，
2、依法作出不予许可的决定。办结医师执业证书记录办理事项，并交还申请人，材料存档1附件 2 相关申请材料示范文本：医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表医 师 姓 名： * *医师资格证书编码： *医师执业证书编码： *填 表 时 间： * 年 * 月 * 日2填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6. 学历应填写与申请
3、类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。31申请人情况姓 名 * 性 别 * 民 族 * 专业技术职出生日期 * 年 * 月 * 日 * 务任职资格身份证号 *所学系、专业 * 学 历 *家庭地址及邮编 #市#路#号 健康状况 良好业务水平考核机构或组织名称、无 考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处 无罚或处分其他要说明无 的问题 时间 单位 技术职务 证明人个* 个人按实际情况填写 * * 人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。43. 医师变更拟变更注册事项 :变更主执业机构申请变更注册理由 : 工作调动等原因申请人签字： * *年 * 月 *
4、 日原执业级别执业医师（助理医师）原执业类别临床（口腔、中医、公共卫生）原执业范围相应执业范围原执业机构名称* 医院机构登记号*单位电话*邮政编码 050000 地址 #市#路#号拟执业级别执业医师（助理医师执业类别临床（口腔、中医、公共卫生）拟执业范围相应执业范围拟执业机构名称* 医院机构登记号*单位电话*邮政编码 050000 地址 #市#路#号执业级别：执业医师 （助理医师） 意 见：执业类别：临床（口腔、中医、公共卫生）拟执业所在执业范围： 相应执业范围 负责人：卫生计生行执业地点： * 医院政部门意见印章 (审批机关章 )* 年 * 月 * 日5. 备注5石家庄市医疗、预防、保健机构
5、医师聘用证明姓 名 # 性别 男 出生年月 #年#月 联系电话 1*毕业学校 # 毕业时间 #年#月 学 历 #医师资格证书编码*医师级别（执业或助理）执业医师（助理医师）医师类别临床（口腔、中医、公共卫生）聘用机构 #医院聘用机构登记号*聘用时间*年*月*日聘用医疗机构地址#市#路#号 受聘科目 #（*年*月*日-* 年*月* 日）-* 年*月*日聘用单位负责人签名： # （公章）意# 年 # 月 # 日见贴身份证复印件（正反面）6医师提前考核申请表申请日期： 年 月 日姓 名 性 别 出 生 年 月 年 月学 历 毕业院校工作单位 参加工作时间 年 月照片医师资格证书编码 取 得 时 间
6、年 月医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月执业范围提前考核原因完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格工作成绩 完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构公章 年 月 日考执业机构评定意见 合格 不合格核职业道德 执业机构公章 年 月 日意见 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 医学文书的检查业务水平 患者评价和同行评议测试考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考 核 结 果考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日备注7医师定期考核表（简宜程序）考核年度
7、： 20 年度至 20 年度姓 名 性 别 出 生 年 月 年 月学 历 毕业院校工作单位 参加工作时间 年 月照片医师资格证书编码 取 得 时 间 年 月医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月执业情况 在职 返聘 执业经历年限 年 执业范围受到市厅级以上奖励良好行为记录完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任 务医师行为记录取得市厅级以上科技成果奖因违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处罚、不良行为记录 处分发生医疗事故（可加附件）个人述职合格 不合格执业机构意见执业机构公章 年 月 日合格 不合格8考核机构公章 年 月 日附件 3 常见错误示例：医师提前考核申请表申请日期： 年
8、 月 日性姓 名 出 生 年 月 年 月 别毕业院学 历校照片 工作单位 参加工作时间 年 月医师资格证书编码 取 得 时 间 年 月医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月执业范围提前考核原因完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格工作成绩 完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格考执业机构公章 （原医疗机构盖章） 年 月 日核执业机构评定意见 合格 不合格职业道德意 执业机构公章 （原医疗机构盖章） 年 月 日 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试见 医学文书的检查 业务水平 患者评价和同行评议测试考核结论 合格 不合格考核机构
9、公章 （原医疗机构的上级考核单位盖章） 年 月 日考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考 核 结 果考核结论 合格 不合格考核机构公章 （原医疗机构的上级考核单位盖章） 年 月 日备注9医师定期考核表（简宜程序）考核年度： 20 年度至 20 年度姓 名 性 别 出 生 年 月 年 月学 历 毕业院校工作单位 参加工作时间 年 月照片医师资格证书编码 取 得 时 间 年 月医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月执业情况 在职 返聘 执业经历年限 年 执业范围受到市厅级以上奖励良好行为记录完成卫生支农、援外医疗、救 灾医疗等政府指令性任务医师行为记录 取得市厅级以上科技成果奖不
10、良行为记录因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分发生医疗事故（可加附件）个人述职合格 不合格执业机构意见执业机构公章 （ 原医疗机构盖章） 年 月 日合格 不合格考核机构审核意见考核机构公章 （愿医疗机构的上级考核单位盖10章） 年 月 日附件 4 常见问题解答：1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表：是指个人电子申请，拟聘用医疗机构同意后，由医疗机构医师机构端打印出来的带编码表格。2、已经打印出带编码的医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表，但是审批机关看不到审批信息：一般是由于拟聘用单位在设置审批机关时设置错误，导致信息不能传到审批机关。请拟聘用医疗机构登录医师电子化注册机构端 - 选择“系统功能” - “审批机关设置” - 西医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市行政审批局”；中医医疗机构重新设置审批机关为“石家庄市中医处”，然后申请人撤销申请业务，重新再申请，拟聘用医疗机构同意后，审批机关即可看到申请信息。3、医师提前考核申请表是指医师在未到定期考核时期，原医疗机构进行提前考核的申请，由原医疗机构和原医疗机构的上级考核单位进行考核。4、医师定期考核表 （简易程序）是指医师按照定期考核的简宜程序进行提前考核的结果表。5、医师变更的主执业机构要有和医师执业范围相适应的诊疗科目。11 12
