1、/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤名称 时间 / 名称 时间 输 血 原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢
2、体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主姓名家庭人口数家庭结构 居住情况* 1.与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字： （本人）/ （家属） 时间： 年 月 日国家基本公共卫生服务项目个人基本
3、信息复核更新记录表时 间复核方式复核（更新）内容（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体
4、重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般况体 温脉 率次/分钟呼吸频率血 压左 侧 / mmHg右 侧身 高cm体 重kg腰 围体质指数（BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分） 4 不能自理（19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态*2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼
5、频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护
6、措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） /咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完 2无法独立完成任何一个动作 查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟
7、 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：肝大：脾大：移动性浊音：下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道宫颈宫体附件其 他*辅助检ABO Rh* 血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL同型半胱氨酸* um
8、ol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他 / 胸部X线片*B 超腹部B超：
9、1正常2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统其他疾病1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 /其他系统疾病1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿
10、瘤6老年性骨关节病 7其他 /住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期主要用药情况药物名称用法用量 用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg ） 6建议接种疫苗 7其他 结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。签字： （本人）/ （家属）反馈人签字：反馈时间： 年 月 日 国家基本公
11、共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表评估日期评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动7穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助10活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
12、独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助总 得 分：评价医生签名：该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到
13、累）（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？（4）您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?（9）您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重）【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】（BMI24）（24BMI25）（25BMI26）（26BMI28）（BMI28）（10）您眼睛干涩吗?（11）您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰
14、部或膝关节等，有一处或多处怕冷）（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）（14）您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）一年2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上几乎每月都感冒（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？（17）您容易过敏吗?（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗? （包括风团、风疹块、风疙瘩）（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一
15、块的情况）（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）（21）您皮肤或口唇干吗?（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）（28）您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）（腹围105cm或3.15尺）（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉
16、吗?（大便容易粘在马桶或便坑壁上）（31）您容易大便干燥吗?（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）体质类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1.得分 2.是3.倾向是1.得分 中医药保1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其他：填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条 件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）各条目得分相加11分是阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）各条目得分相加
17、910分倾向是痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）各条目得分相加8分否气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）平和质（1）（2）（4）（5）（13）其中（2）（4）（5）（13）反向计分计15 23 33 42 51各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都8分同时其他8种体质得分都10分基本是不满足上述条件者高血压高危人群干预调查与随访记录表随访日期随访方式1门诊2家庭3电话体征血压（mmHg）日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般3差下次随访日期随访医生签名重点人群低盐膳食干预调查表家 庭 膳 食过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？
