1、医疗质量及安全管理与持续改进实施计划方案医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）
2、强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部
3、、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。 （2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。 （3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。 （4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。 （5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。 （6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失
4、和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见 （涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 （7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。 （8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。 2、医务处质量控制办公室职责 （1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析
5、、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。 （
6、三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2
7、、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄 为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行
8、检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人
9、管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随
10、机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。 （12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对
11、后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 （三）终末医疗质量与安全管理： 1、单病种与临床路径管理： （1）128种单病种、56个临床路径质量控制。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。 2、质量指标管理:作为重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1、病床使用率90 2、病床周转次数25次/年 3、平均住院日12天 4、入院病人三日确诊率90% 5、
12、择期手术患者术前平均住院日3天 6、入出院诊断符合率95 7、手术前后诊断符合率958、临床主要诊断、病理诊断符合率90 9、急危重症抢救成功率85 10、疑难病症好转率90 11、清洁手术切口甲级愈合率97 12、甲级病案率95 无丙级病案 13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 15、院内急会诊到位时间10分钟 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100 17、麻醉死亡率0.02 18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100 19、法定传染病报告率100 20、完成政府指令性任务比例100% 2
13、1、手术安全核查率100% 22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23、输血适应证合格率90 24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20% 25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。 26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 27、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 29、抗菌药物使用强度力争控制在40
14、DDD以下 30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1、急救物品完好率100 2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间48小时 （三）门诊1、处方合格率95 2、 门诊病历书写格式合格率90 3、门诊与出院诊断符合率90 4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60 5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 6、城市社区转诊预约占本地门诊
15、就诊量的比例达到20% 7、本地患者复诊预约率达到50% 8、口腔科复诊预约率达到60%。 9、产前检查复诊预约率达到60%。 10、术后病人复查复诊预约率达到60%。 11、“先诊疗 后结算”模式患者数占就诊患者数10%。 （四）护理 1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率95 2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率90 3、病人对护理工作和服务态度满意度95 4、健康教育覆盖率达到100% 5、 护理表格书写合格率95 6、一人一针一管执行率应达到100 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100 8、每百张床年护理严重差错发
16、生次数0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 10、年护理事故发生次数为零 11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率80% 12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95% 13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖80%以上病房 15、临床一线护士占全院护士比例不低于95% 16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 （五）医院感染 1、医院感染率5 2、医院感染现患率10 3、医院感染现患调查实查率96 4、医院感染漏报率5 5、清洁手术切口感染率0.
17、5 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100 7、一次性注射器、输液 血 器用后毁形率达100 （六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率95% 2、检查报告误诊率3 3、报告及时性95% 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率95 9、万元以上医疗设备、仪器使
18、用时间50小时/周 （七）放射科 1、X光摄片甲片率90 2、 废片率0.5% 3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）95 4、大型X光机检查阳性率70 5、CT检查阳性率70 6、MRI检查阳性率70 7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90 （八）检验科 1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS80） 2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） 3、细菌室间质评全年鉴定正确率95 4、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100% 6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90 （九）病理科 术中冰冻病理自
19、送检到出具结果时间30分钟 （十）药剂科 1、处方复核率95% 2、调配处方出门差错率1/10000 3、中药处方饮片误差5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率95% 6、药品收入占总收入比例30 7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例35 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例30 9、 每100张处方使用抗菌药物的比例15 10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90 （十一）临床路径 1、56种临床路径管理病种 2、临床路径管理入组率50% 3、临床路径管理入组完成率90% 4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染
20、率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平 6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。 六、考核方法和奖惩制度（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。 （二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 （三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 （四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 七、医疗质量与安全管理与持续改进 （一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
21、救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效
22、防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、病历质量管理 （1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（2010年版）、医疗机构病历管理规定等有关规定。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 （3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。 3、单病种质量
23、管理 重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。 （1）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应 A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预
24、防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、医疗技术管理 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 （1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 （2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按
25、规定进行评估后 ，符合规定的，方可重新开展。 （3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 （4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 （6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 八、急诊质量与安全管理与持续改进（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 （二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”
26、，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 （三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 （四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 （六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。 （七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 （八）进修生及低年资住院医师不得单
27、独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。 九、门诊质量与安全管理与持续改进： （一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 （二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。 （三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。 （四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。 十、病理质量与安全管理与持续改进 （一）病理工作能够满足临床工作需要。 （二）严格执行各项病理管理制度。 （三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 （四）努力提高冰冻切片
28、与石蜡切片的诊断符合率。 （五）病理切片、蜡块保存符合规定。 （六）室内质控 1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 十一、医学影像质量与安全管理与持续改进 （一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 （二）执行技术操作规范，实行科学
29、的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。 （三）医学影像资料质量符合临床工作要求。 （四）报告及时、准确、规范 有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 （五）环境保护与个人防护达到标准。 （六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。 （七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。 （八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。 （九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。 （十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。 （十一）努力提高患者、医师
30、与护理人员对医学影像部门服务满意度。 十二、检验质量与安全管理与持续改进 （一）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。 （二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 （三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 （四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 （五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 （六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目
31、每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。 （七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。 （八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 （九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。 （十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。 （十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。 （十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本
