1、关于农民工医疗保险与道德风险的研究报告一、选题背景在建设社会主义和谐社会和建设社会主义新农村的形势下，近年来国家加大了对在城市就业农民工的社会保障力度，开始筹划对农民工实行全方位的社会保障措施。党的十六届六中全会在全面分析了我国当前的新形势与面临主要任务基础上，讨论并通过中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定，其中，农业、农村、农民问题被摆在了非常重要的地位。农民工医疗保险是具有中国特色的医疗保险模式。推行农民工医疗保险的难度比较大，突出表现在农民工社会属性的特殊性和高度流动性。农民工医疗保险是在城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗基础上的专项医疗保险，其制度设计基础在于农民工的特殊
2、属性与目前医疗保险制度的城乡二元结构模式。2006年国家提出农民工医疗保险专项扩展工作时，城镇职工医疗保险已相对完善，新型农村合作医疗覆盖率偏低和城镇居民医疗保险尚未全面启动，而农民工对医疗保险的需求非常强烈。二、研究目的截至2010年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为43263万人。其中，参加城镇基本医疗保险的农民工人数为4583万人，比上年末增加249万人。这样庞大的弱势群体需要国家各方面的保护，但是从现阶段来看，农民工的基本权利仍然得不到较好的保障，需要我们从医疗保险角度，讨论农民工医疗保险问题，并对不断完善相关保障体系提出对策。三、研究成果A、文献综述关于农民工医疗保险与道德风险的文献
3、综述摘要：本文在对农民工医疗保险政策背景和实施的保险模式进行综述性分析的基础上,对农民工医疗保险制度设计存在的问题进行了探讨,提出了农民工医疗保险问题解决的途径,重点对农民工医疗保险的商业化管理与运作的可行性展开了分析。关键词：农民工医疗保险 道德风险 对策一、 医疗保险出现道德风险的现状 （一）农民工医疗保险的现状随着我国经济的发展和生产技术的提高，越来越多的农民成为剩余劳动力，这些剩余劳动力进入城市工作，为城市的发展做出了巨大的贡献。但是，他们却未被城市认同和接纳，各方面基本权利并不能得到充分的保障。像这样户籍在农村，在城镇工作的劳动力一般被称作农民工。关于农民工的定义， 目前没有统一的说
4、法，但大多是专家学者都认为农民工概念必须包括两个基本特征：一是户籍身份在农村；二是从事非农产业，依靠工资生活的劳动力。辛春梅在农民工医疗保险现状及模式创新一文中提出了农民工医疗保险现状：随着城镇职工基本医疗保险制度的完善、新型农村合作医疗制度的改革以及城镇居民基本医疗保险制度的建立，我国基本医疗保险制度在制度层面上已实现了对城乡居民的全覆盖，但在实施过程中，由于历史和现实的原因，农民工这一特殊群体的医疗保障问题却成为了中国医疗保险的现实“空白点”。2009年度全国农民工总量为22978亿人，占城镇全部从业人口的738 。可见，农民工已经构成了我国改革开放、工业化、城镇化建设的一支不可忽视的劳动
5、大军，然而这样庞大的就业群体，参加医疗保险的比例却仅为l22 ，西部地区更低，只有74 。农民工的健康如果不能得到保障，必将给中国建设带来严重的影响。 (二)医疗保险中的道德风险 1、社会医疗保险中道德风险的涵义学者梁彦在社会医疗保险道德风险控制的经济学分析从医疗服务的供需两方面入手中提出：医保市场上存在两种不确定性，一种是疾病发生的不确定，另一种是疾病治疗的不确定，这两种不确定性在医疗市场上均表现为信息的高度不对称。社会医疗保险参与政府、医疗保险机构、医疗机构和患者之间由于信息不对称产生了道德风险，与目前过渡时期特殊市场背景和社会制度相结合，有很多不同的表现形式。由于被保险人患病后向医疗保险
6、机构申报的支付额主要取决于被保险人和医方的决定，道德风险主要表现在被保险人和医方的道德风险。2、医疗服务需求方道德风险的主要表现医疗服务需求方的道德风险指患者利用自己的信息优势采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在医疗服务供给具有粘性的基础上，客观的助长了医疗服务价格的提高。3、医疗服务供给方道德风险的主要表现医疗服务提供方道德风险主要是诱导需求。医方诱导需求表现在：第一，医生要求患者做没有必要的检查，或使用高新仪器检查普通疾病。第二，医疗行业与制药行业合谋，通过开好药，开贵药从药房获得经济利益。第三，人为地收治可在门诊就诊的病人。鼓励不需要住院的病人住院，小病大治。第四，违反医院
7、服务费用的规定，提高收费标准。分解收费标准。二、 医疗保险出现道德风险的原因(一)医疗险事后道德风险产生的原因1.医疗保险的支付方式及其弊端我国商业医疗保险目前采用的保险金支付方式是投保人向保险公司缴纳保险费，然后被保险人到医疗服务提供者处接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，最后被保险人支付费后凭借付费凭据到保险公司报销索赔。保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费的支付方式被称为“第三方付费方式”。从第三方支付方式来看，医疗服务和保险服务是两个互相独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，只是参与了保险服务，没有介入医疗服务中，所以不可避免的在风险控制方面存在缺陷。
8、袭文君在如何防范医疗保险中的道德风险一文中提出：（1）第三方付费模式不利于保险人直接管控投保人风险。由于医疗服务和保险服务的分离，保险公司只能通过产品设计间接的影响被保险人的医疗费用和赔付额度，但是保险公司不能参与到医疗过程中，无法直接控制医疗风险。（2）第三方付费模式无法协调保险人和医疗机构之间的利益。保险人提供保险保障服务，医疗机构提供医疗服务，保险服务和医疗服务的分离导致了保险和医疗机构之间的利益不是协调一致，自然会出现保险人想要控制或减少医疗费用，医院却要增加医疗费用以赢利的局面。而且，保险人和医疗机构之间由于缺乏共同的经济利益，保险人在核保与理赔查勘时，难以得到医疗机构的配合和帮助。
9、2、被保险人医疗和相关行为的改变王建荣在商业医疗保险中的道德风险及对策一文中提到医疗险事后道德风险产生的这一原因：（1）被保险人投保后增加对医疗服务的需求。个人生活方式和行为习惯对疾病发生有很大的影响，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防某些疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但是由于投保医疗保险后，人们主观上可能存在一些侥幸和依赖心理，以至于不太注意自己的生活习惯、饮食习惯以及其他自我保健行为，从而影响某些疾病的发生概率，增加对于医疗服务的需求。（2）被保险人医疗服务消费的倾向性。一般来说，疾病治疗方案的选择主要取决于医生偏好和患者个人意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险赔
10、付限额之内尽可能多地享受医疗服务，这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。例如，对于学龄前儿童，父母由于对孩子的关心和对医疗常识认识的局限性，会倾向于让儿童接受非必需的住院治疗。（3）被保险人的保险欺诈行为，在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。据了解，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费10%，我国保险业内普遍认为其大于10%。同时，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。（4）医疗机构的主动“过度供给”行为。医疗机构的“过度供给”行为
11、具体体现为“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为。由于经济利益来源点不同，医疗机构和保险人对医疗行为目标不一致。在传统按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。(二)道德风险形成的基础：医疗信息不对称李永平在道德风险,行为风险和逆选择的经济学分析一文中提出：在经济学中，基本假设前提中的重要观点就是“经纪人拥有完全信息”，即市场参与人之间不存在信息不对称的问题。事实上，这个假设与现代经济的实际情况相距甚远，市场主体在进行经济活动时，双方的信息一般是不对称的。所谓信息不对称就是指在经济活动中，
12、某些参与人拥有比另一些参与人更多的信息。信息的非对称性从发生的时间角度划分，可能发生在当事人签约之前，也可能发生在签约之后，分别称为事前非对称和事后非对称。在信息经济学文献中，常常将博弈中拥有私人信息的参与人称为“代理人”，不拥有私人信息的人称为“委托人”。委托代理理论就是专门研究信息不对称引起的逆向选择问题于道德风险为题。(三)农民工医疗保险中的各种弊端促使道德风险的出现彭玲在浅议农民工医疗保险运营模式的构建一文中分析了农民工医疗保险中的各种弊端：第一，农民工的晚年医疗保障问题并没有真正可行的、合理的政策规定。大病统筹医疗保险模式只保当期，基本没有考虑农民工晚年的医疗保障问题。再加上许多农民
13、工因各种现实因素不能参加或不能享受新农合的保障，导致他们在无收入却又年老多病的时候丧失了基本的医疗保障，这对于劳动了一辈子的农民工显然是不公平的。第二，不能真正满足农民工的医疗需求。现行的农民工医疗保险基本上是只保大病，而门诊费则须农民工自己负担。现实是，农民工群体以青壮年为主，患大病的概率低，而患类似感冒发烧、肺炎等小病的概率高。根据北京市建筑业农民工的调查，农民工欠缺更多的是基本医疗服务。第三，农民工在地区间流动的医保关系的转移和接续问题亟待解决。以上几种模式只对当前在本地工作的农民工进行保障，一旦离开医疗保险关系立即中断。而且尚没有一个规范统一的、全国性的医疗保险制度，这显然同农民工流动
14、性强的特征相冲突，也决定了其适用的局限性。现行的模式不仅无视农民工医保权益，同时也不利于劳动力的自由流动。第四，保障水平有限，存在不公平。一方面，农民工医保同城镇职工基本医保之间存在一定的差距，农民工医疗保险的报销比例为70 一80 ，而城镇职工医保的报销比例达90 以上，尤其现在医药费用水涨船高的形势下医治大病费用高昂，)10一20的比例差距对于原本收入就低的农民工更是显得不合理。另一方面，农民工医保同城镇职工基本医保转换中存在不平等。尽管企业为农民工缴费比例(2)比为职工缴费比例(6)要低，但是对后者，企业缴费并未全部划入统筹基金而将30左右划人职工的个人账户，相反农民工没有个人账户，本身
15、就不公平，在保险关系转移进行折算时，却忽略了这一点，要求农民工按全部的统筹基金差额来折算参保年限，这是非常不合理的。三、 完善现行农民工医疗保险制度的建议（一） 扩大覆盖面 游春在我国农民工医疗保险问题研究中提出：将工作稳定、收入较高的农民工纳入医疗保险范围之内， 同时，让那些流动性大、工作变换频繁或基于种种原因未签订劳动合同的人群， 参加费率相对较低、个人负担较轻、保当期的门诊医疗或大病统筹等险种。另外，对那些回乡务农的农民工、季节性农民工，应督促其参加原籍新型农村合作医疗，使医疗保险和农村合作医疗结合起来。如江苏省镇江市在相继将出租车、环境卫生等行业农民工纳入基本医疗保险后，首次将建筑施工
16、企业农民工纳入基本医疗保险范畴。另外还需要建立农民工流动医疗卡，国家要尽最大可能为农民工建立适应其城乡流动的个人医疗保险卡，使农民工无论是在城市或乡村都可以方便看病。(二) 提高保障水平 辛春梅在农民工医疗保险现状及模式创新中提出有关提高医疗保障水平的建议： 首先，扩大医疗服务覆盖范围，把农民工医疗保险覆盖范围从保大病扩展为既保住院服务又保门诊服务。“保大病” 和“保基本” 相结合的制度设计更能满足农民工的实际需要，也便于未来与其他医疗保险制度的接轨。其次，扩大统筹范围，实现农民工大病统筹基金与城镇职工医保统筹基金的统筹使用。从当前农民工医保统筹基金的来源看，主要是由用人单位以当地职工平均工资
17、为基准，乘以一定比例， 确定缴费基数， 然后依照规定的缴费比例缴费构成的。农民工医疗保险费用的来源应该多元化，费用可以由用人单位、农民个人及财政补贴共同负担。最后，降低农民工医疗保险费用支付的起付线，适当降低共付部分个人支付比例，避免农民不能受益。因此，随着城乡分割的户籍制度逐渐改革取消，建立统筹的农民工医疗保险账户是大势所趋。(三) 建立医疗保险转接信息体系 成志刚我国农民工医疗救助制度之构建研究中的关于建立医疗保险衔接信息体系的内容：目前，已有劳动保障信息管理网络，要增加医疗保险联网管理内容。我们不仅要考虑到农民工就业和工作特点、收入水平，还要充分考虑农民工就业和工作岗位变动较大的特点，建
18、立适合农民工特点的有弹性的了解保障信息。一是增加“外省籍农民工从业登记”备忘录，了解农民工的实际经济状况；二是增加医疗卫生服务提供服务的成本；三是增加农民工对医疗服务满意度的评价。提高医疗保险管理部门对农民工的医疗保险总结管理水平，政府应逐步建立统一的行业规范技术标准，完成医疗保险市级统筹的目标，条件成熟时，建设一个完备的省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，逐步实现省级甚至全国统筹。在政策上取消农民工流动后医疗保险转接的限制条件以及转接后待遇的兑现问题。在政策调整的前提下，规范转接的操作办法，改变目前现收现付的状况，做实个人账户，解决医疗保险转接与权益累计的问题。鉴于农民流动频繁的特点，
19、可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医保关系，经补缴后，将保费办理接续或转移。（四） 提高农民工的道德与法律意识 王春林关于我国农民工医疗保险制度的思考：强化农民工医疗保险衔接的企业责任企业作为农民工群体的直接受益者，应承担农民工医疗保险制度上的主要缴费责任，要意识到农民工医疗保险与劳动力资源之间的关系。农民工在原来保险制度通过农民工个体承担一定比例的参保费用。在农民工可承受的范围内，分担企业的经济负担。同时提高农民工的控费意识，有利于促进农民工医保制度的健康发展 。加强农民工医疗保险知识宣传调查发现，有相当一部分农民工对医疗保险不够了
20、解，而对医疗保险知识的了解程度对于农民工参保率有显著的影响，所以，相关部门应做好农民工的医疗保险知识宣传工作。医疗保险是一种互助共济的行为，无论年龄大小，只要有能力参加就都应参加。同时要让农民工理解医疗保险的政策与规定，清楚自己所享有的权利与义务，提高他们主动参加医疗保险的积极性。（五） 加快完善农民工的医疗保险衔接制度 王建荣在农民工医疗保险中存在的问题及对策中提出了完善衔接制度的相关建议目前，国城乡居民的医疗保障制度建设飞速发展，但建立农民工医疗保险衔接制度的难度较大，所以农民工医疗保险衔接制度建设相对滞后，在一定程度上影响了城市的经济建设，损害了农民工的社会保障权益，也不利于我国的劳动力
21、资源的流动。根据农民工的医疗保障需求，建立农民工医疗保障体系和配套政策是完善农民工医疗保险制度的根本措施。无论是让农民工参加现有的医疗保障制度，还是建立一种专门适合农民工的医疗保障制度作为短期过渡，我们均应抓紧补充和完善现有的或研究探索新的可适合农民工的医疗保险衔接制度形式。B、问题剖析农民工医疗保险与道德风险问题经济学分析（一） 相关数据图表图一：2001年2008年卫生费用总支出（亿元）（说明：2001年2008年卫生费用总支出呈上升趋势，从2005年开始，上升的幅度较大。）图二：2001年2008年卫生总费用相对于GDP的比重（%）（说明：各年份卫生费用支出占GDP的比重时涨时跌，但都维
22、持在4.35%以上。）（二）农民工医疗保险道德风险之经济学分析 由于道德风险与医疗服务价格的需求弹性有关, 弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险, 因此, 经济学又将道德风险看成是人们对医疗服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应, 即当风险共担机制使得医疗服务的边际成本下降而造成的服务利用量的增加, 也是指由于保险所带来的对于降低损失的非激励因素。1、被保险人的道德风险过度消费问题 被保险人在投保后由于实际承担的医疗费用下降促使其对医疗服务需求上升的现象。如图1 所示, 假设医疗服务的边际成本为一常数, 即边际成本平行于横轴。对于被保险人而言, 未投保前, 最优的服务量显然在Q1。投
23、保之后, 被保险人只需要承担原来价格的一小部分, 其余部分将由保险机构负担。假设被保险人享受的是全额保险,那么此时被保险人的边际成本就为零, 需求量将上升到Q2, ( Q2- Q1) 就是被保险人过度消费的部分。被保险人之所以能够进行过度消费, 是因为在保险机构和被保险人之间存在信息不对称的情况。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握更多信息, 而保险机构所能观测到的只是就医行为的结果 医疗费用单, 而不能观测整个就医过程, 因而对医疗服务的合理性很难做出判断,结果职能承担医疗费用过度增长带来的风险。由于一般是先看病后索赔，所以保险机构无法监控整个治疗过程，也就难以防范被保险人过度消费的行为。
24、图12、供给方的道德风险诱导需求问题 指医疗服务提供方（医疗机构）利用其信息优势诱导被保险人接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，被保险人处于被动地位，其不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务提供者诱导出来的。在图2中，S0 和D0 分别表示在不存在信息不对称时医疗服务的供给和需求曲线, 由它们决定的医疗服务的价格和数量分别为P0 和Q0。但事实上医疗机构和被保险人各自掌握的信息量是不对称的,因此追求自身利益最大化的医疗机构会提供过量的服务, 这就意味着供给曲线由S0 移动到S1, 如果这时需求曲线不变的话, 在供给量由Q0 增加到Q1 时,价格就由P0 下降到P1, 但在由医疗机构决定
25、被保险人的医疗服务的种类和数量的情况下, 医疗机构会把被保险人的需求曲线由D0 移动到D1, 这时新的均衡点在E2, 它决定的医疗服务的价格和数量分别为P2 和Q2。诱导需求的经济学表现是其推动被保险人的需求曲线向右移动, 即如图3 从D0 右移至D1 位置。医疗机构通过诱导需求导致费用增加的手段可以有两种: 一是增加服务量, 向被保险人提供不必要的检查、住院服务等, 使得医疗服务量由Q0 增加到Q2;二是提高服务单价, 典型的表现是医生弃平价药不用而使用高价药, 使得服务量不变的情况下服务价格提高。无论采取何种手段, 其结果都是使保险机构承担了过多的医疗费用, 图中( P2Q2- P0Q0
26、) 就是增加的费用支出。图2四、主要结论1、医疗保险的统筹层次不适合农民工医疗保险无论是从城镇，职工，基本医疗保险，还是农村新型合作医疗，直到农民工医疗保险，承保层面仍然多数停留在县市级水平上，地区与地区之间相对独立，造成保险基金的筹集与使用额度，保障范围差异很大。面对这种情况，各地在解决异地就诊问题时,各地区一般采用外出期间发生的费用，回参保地报销的办法进行处理，显然这种模式不适合农民工医疗保险。2、农民工医疗保险制度设计未充分考虑农民工构成与流动规律农民工医疗保险的流动性问题主要涉及两个方面，地区流动与单位流动。农村剩余劳动力向城市转移的路径是多方面的，所以建立农民工医疗保险，首先要解决其
27、保障人群的范围问题，另外，农民工医疗保险制度未充分考虑农民工的就业特征。农民工医疗保险制度的提出初衷解决农民工就业环境相对较差，农民工疾病风险偏高引发的健康保障问题。但是，对于经济发展条件相对较好的地区，农民工与城镇居民同工同酬，享受同等的福利待遇。但是，这些企业并没有为所有的职工缴纳医疗保险。如果单纯解决农民工医疗保险问题，其他城镇户口职工的医疗保险如何解决。当然，按照现行的城镇职工基本医疗保险政策，他们应该纳入城镇职工基本医疗保险，但问题是，目前这些企业的企业年金与医疗保险还有相当比例的职工没有得到解决。3、农民工医疗保险未充分利用现行的新型合作医疗保险制度农民工医疗保险是一项针对农民工的
28、专项医疗保险制度，从制度上对于解决农民工医疗保障起到了积极的作用。但是，也应该看到，农民工专项医疗保险是在我国农村新型合作医疗未全面铺开时解决农民工医疗保障的临时性政策，在农民工医疗保险提出不久，国家也加大了农村新型合作医疗的普及力度。五、研究体会 在长达几周的拉锯战后，终于把研究报告整理成文。在小组组员的通力分工协作下，才有了成文的终稿，实属不易。在漫长的学习生涯中，这研究报告的整理成文注定是学习上的一个大的台阶，也为在以后的学术上做研究报告打下一个基础。通过小组协作后成文的研究报告发现，在当下的中国，很多问题值得我们去深思去总结去解决，我们小组选的有关农民工医疗保险相关问题如是，只是我们现在才疏学浅，不能面面俱到，只能涉及在能力范围内的相关内容，内容肯定是有欠完整的。希望在以后的学习上，在老师的指导下，能有长足的进步，关于这个研究报告，还恳请老师指正。第 9 页 共 9 页
