1、汕头市农村特困残疾人危无房户修建住房申请表附件3：汕头市农村特困残疾人危（无）房户修建住房申请表户主姓名残疾人姓 名性别出生年月残疾类别残疾人证 号家庭人口残疾人数家庭住址联系电话家庭成员情况姓 名性别出生年月与户主关系是否残疾人职业及收入情况现住房情况房屋结构间数建筑面积(平方米)人均面积（平方米）计划维修或新建村居委意见 （盖章）年 月 日街道(镇)意见 （盖章）年 月 日区(县)残联审核意见 （盖章）年 月 日市残联审批意见 （盖章）年 月 日说明：此表一式二份，市、区（县）残联各一份。附件4：汕头市农村特困残疾人危（无）房户修建住房名册表（ 年度） 区、县（盖章） 年 月 日户主姓名残
2、疾人姓名性别出生年月残疾类别残疾人证号家庭人口残疾人人数原人均居住面积（）修建方式住 址维修新建合计附件5：汕头市经济困难的残疾人家庭救助金申请表姓 名性 别出 生年 月残 疾类 别残疾人证号联 系电 话住 址家庭经济情况街道（镇）残联意见 （盖章） 年 月 日区、县残联意见（盖章） 年 月 日备 注 说明：此表一式二份，市、区（县）残联各一份附件6：汕头市救助经济困难的残疾人家庭名册表（ 年度） 区、县（盖章） 年 月 日姓 名性别出生年月残疾类别残疾人证号所属街道（镇）、村（居）委合计人数附件7：汕头市扶助特困残疾学生、残疾人子女就读申请表（ 年度）学生姓名性别出生年月户口类别农业户口 （
3、 ）非农业户口（）残疾类别残疾人证 号家长姓名家庭住址联系电话受助前就学情况未入学（ ）在校生（ ）受助后就读学校及年级家庭经济情况街道（镇）残联意见 （盖章） 年 月 日区（县）残联意见 （盖章） 年 月 日备注说明：申请对象是贫困残疾人子女的，要在备注栏填明其家长所属残疾类别及残疾人证号。此表一式二份，市、区（县）残联各一份。附件8： 汕头市扶助特困残疾学生、残疾人子女就读名册表（ 年度） 区、县（盖章） 年 月 日学生姓名性别出生年月残疾类别残疾人证号家长情况就读学校就读阶段（义务教育、高中、大专以上）所属街道（镇）、村（居）委姓 名残疾类别残疾人 证号合计：义务教育阶段 人，需 元；高
4、中阶段 人，需 元；大专以上阶段 人，需 元； 受扶助总人数： 人，共需资金 元。 附件9：汕头市考上大专院校残疾学生入学资助金申请表（ 年度）姓 名性 别出生年月残疾类别残疾人证号入学通知书编号原毕业学校录取 类别研究生（ ）本科（ ）专科（ ）录取院校及专业家庭住址联系电话区、县残联意见 （盖章） 年 月 日市残联意见 （盖章） 年 月 日备注说明：此表一式二份，市、区（县）残联各一份。附件10： 汕头市资助考上大专院校残疾学生名册表（ 年度） 区、县（盖章） 年 月 日姓名性别出生年月残疾类别残疾人证号原毕业学校入学通知书编 号录取类别录取院校及专业所属街道（镇）、村（居）委说明：“录取
5、类别”是指研究生、本科或大专。合计：研究生 人，需 元；本科 人，需 元；大专 人，需 元； 受资助总人数： 人，共需资金 元。 附件11：汕头市扶持贫困残疾人发展种养殖业申请表 姓 名性 别出 生年 月残 疾类 别残疾人证号文 化程 度住 址联 系电 话种养项目家庭经济情况街道（镇）残联意见 （盖章） 年 月 日区（县）残联意见（盖章） 年 月 日市残联意见（盖章） 年 月 日备 注 说明：此表一式二份，市、区（县）残联各一份。附件12：汕头市扶持贫困残疾人发展种养殖业名册表（ 年度） 区、县（盖章） 年 月 日姓名性别出生年月残疾类别残疾人证号种养（殖）项目所属街道（镇）、村（居）委合计人
6、数附件13：特困白内障患者免费手术申请表二 年度姓 名性别出生年月联系人电话住址申请理由申请日期： 年 月 日街道办事 处或管区意见 （盖章） 年 月 日区（县）残联意见 （盖章）年 月 日市康复办 意见 （盖章）年 月 日附件14：贫困白内障手术对象补助申请表二 年度姓名 性别出生年月联系人电话住址申请 理由 申请日期： 年 月 日街道 办事 处或管区意见（盖章）年 月 日区县 残联意见 （盖章）年 月 日市康 复办 意见 （盖章）年 月 日附表15：汕头市精神病防治康复救助基金患者住院医疗救助项目申请审批表 省 市 区（县） （ 年度）姓 名性 别男 女 民 族出 生年 月身 份证 号联
7、系电 话家 庭地 址邮 政编 码疾病诊断诊断机构 名称监护人姓名与患者关系电 话监护人 家庭地址邮 编家庭经济 状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口类 别农业户口 非农业户口 享受医疗 保险情况1. 享受城镇职工基本医疗 2. 享受城镇居民基本医疗 3. 享受农村合作医疗 4. 享受医疗救助 5. 无医疗保险 个人或监护人申 请 申请人： 年 月 日 街道(镇) 残 联意 见审核人：公 章年 月 日 区（县）残联审批意 见审核人：公 章年 月 日 市精防救助基金 办公室 审批意见 审核人：公 章年 月 日注： 1、本表由申请人填写
8、，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件，城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档。附件16：汕头市精神病防治康复救助基金患者免费服药医疗救助项目申请审批表 省 市 区（县） （ 年度）姓 名性 别男 女 民 族出 生年 月身 份证 号联 系电 话家 庭地 址邮 政编 码疾病诊断诊断机构 名称监护人姓名与患者关系电 话监护人 家庭地址邮 编家庭经济 状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金
9、3.家庭经济困难 户 口类 别农业户口 非农业户口 享受医疗 保险情况1. 享受城镇职工基本医疗 2. 享受城镇居民基本医疗 3. 享受农村合作医疗 4. 享受医疗救助 5. 无医疗保险 个人或监护人申 请 申请人： 年 月 日 居（村） 委 会意 见审核人：公 章年 月 日 街道(镇) 残 联意 见审核人：公 章年 月 日 区（县）残联审批意 见审核人：公 章年 月 日注： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件。3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档
10、。附件17：汕头市精神病防治康复救助基金患者免费接受 康复培训救助项目申请审批表 省 市 区（县） （ 年度）姓 名性 别男 女 民 族出 生年 月身 份证 号联 系电 话家 庭地 址邮 政编 码疾病诊断诊断机构 名称监护人姓名与患者关系电 话监护人 家庭地址邮 编家庭经济 状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口类 别农业户口 非农业户口 享受医疗 保险情况1. 享受城镇职工基本医疗 2. 享受城镇居民基本医疗 3. 享受农村合作医疗 4. 享受医疗救助 5. 无医疗保险 街道(镇) 残 联意 见 审核人：公 章 年 月 日 区（县
11、）残联审批意 见 审核人：公 章 年 月 日市精防 救助基金 办公室 审批意见 审核人：公 章年 月 日注： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人，无监护人者由村（居）委会代其申请。2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件，疾病诊断证明、参加医保证明及复印件。3、本表及有关证明复印件由区（县）残联存档。附件18：汕头市2009年未参保突发肇事肇祸重性精神病患者免费住院申请表姓 名性别住 址出生年月身份证号联系电话监护人姓名与患者关 系电话监护人家庭地址邮编家庭经济状况1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 2、农村领取社会救济金 3、家庭经济困难 户口类别农业
12、户口 非农业户口 享受医疗保险情况1、享受城镇职工基本医疗 2、享受农村合作医疗 3、享受城镇居民基本医疗 4、享受医疗救助 5、享受其他医疗保险 6、无医疗保险 街道（镇）意见联系人： 联系电话： （盖章） 年 月 日区（县）残联意见（盖章） 年 月 日市残联审批意见同意 自 年 月 日至 年 月 日在 接受免费住院治疗。 康复科长签名： 理事会领导签章： （盖章） 年 月 日注: 1、本表一式叁份，区、（县）及市残联各一份，另一份作为病人入院的凭据。2、免费住院治疗期满应由病人家属或街道残联干部负责按时将病人接出院。若需继续住院治疗者，按医院正常收费，其费用由病家自负。3、表格内容要认真填
13、写，姓名涂改无效。附件19： 汕头市2009年春节前后专项救助收治贫困精神病人申请表姓 名性别住 址出生年月身份证号联系电话监护人姓名与患者关 系电话监护人家庭地址邮编家庭经济状况1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 2、农村领取社会救济金 3、家庭经济困难 户口类别农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况1、享受城镇职工基本医疗 2、享受农村合作医疗 3、享受城镇居民基本医疗 4、享受医疗救助 5、享受其他医疗保险 6、无医疗保险 街道（镇）意见 联系人： 联系电话： （盖章） 年 月 日区（县）残联意见（盖章） 年 月 日市残联审批意见同意 自 年 月 日至 年 月 日在 接受免费住
14、院治疗。 康复科长签名： 理事会领导签章： （盖章） 年 月 日注: 1、本表一式叁份，区、（县）及市残联各一份，另一份作为病人入院的凭据。2、免费住院治疗期满应由病人家属或街道残联干部负责按时将病人接出院。若需继续住院治疗者，按医院正常收费，其费用由病家自负。3、表格内容要认真填写，姓名涂改无效。附件20：汕头市贫困残疾人免费装配大腿假肢申请表二 年度姓名性别年龄身份证号邮编家庭住址电话联系人电话家庭 经济 状况1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2、农村领取社会救济金 3、家庭经济困难 4、以上三项都不符合 区县残联意见 盖章 年 月 日验配单位意见 盖章 年 月 日市康复办意
15、见 盖章 年 月 日附件21：汕头市免费配发拐杖登记表（ 年度）填表单位（公章）：基 本情 况姓 名性 别男 女民 族出生日期身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码残 疾 类 别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 多重残疾经 济 状 况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 配 发拐 杖记 录数 量签 字配发时间备 注填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：1 此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报市残联康复科备案。2标有或项在符合项中画。附件22：汕头市残疾儿童减免康复训练费申请表二 年度姓名性别出生年月残疾类别住址户口类别农业户 非农业户 家长姓名与残童关系联系电话宅电手机致残原因遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害 中毒或过敏反应 不良文化因素 原因不明 其他 残疾类型智残级别一级 二级三级 四级家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 农村领取社会救济金 家庭经济困难 以上三个都不符合 是否接受过对贫困残疾儿童的救助 是 否接受救助项目 接 受 训 练 单 位 意 见盖章 年 月 日市 残联 康 复 科 意 见盖章 年 月 日市 残联 理事 会意 见 盖章 年 月 日
