1、护理质量考评标准 2幻灯片1护理质量管理2012年护理质量考评标准幻灯片2培训目的 掌握护理质量管理的 基本方法； 护理质量评价的内容。 如何提高护理质量， 保障护理安全 护理质量考核的标准 熟悉：护理质量评价 结果的分析。幻灯片3一、护理质量内涵 护理质量： 是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。 是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。 在生物医学模式的基础上（功能制护理） 执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。 生物-心理-社会医学模式（责任制护理） 解决现有的和潜在的健康问题，促进康复、 病人满意。幻灯
2、片4现代护理质量的内涵 1.基础护理 2.工作效率 3.工作缺陷 4.以病人为中心，整体护理 5.护理程序 6.心理护理和健康教育 7.专科护理 8.病人满意度幻灯片5二、护理质量管理与持续改进 护理质量管理 建立完整的质量管理体系，并通过对护理工作、护理服务管理的过程评价，对护理质量实行有目的的控制过程，保证病人得到最佳的护理效果 护理质量管理的意义 质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危 。 护理质量管理的重要性： （1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。 （2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。
3、（3）护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地位。 （4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面 管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨询保健 预防治疗护理康复个体化发展。幻灯片6基本任务 建立质量管理体系 进行质量教育 制定护理质量标准 进行全面质量控制 持续改进护理质量幻灯片7基本原则 以病人为中心原则：病人得到了什么 预防为主的原则：防患于未然 全员参与原则：引导每一位护理人员自觉参与 标准化原则： 按制度办事 过程方法原则：注重交接 分级管理原则：院科二级管理 持续改进原则：不断提高护理质量幻灯片8护理质量管理基本方法 PDCA循环步骤 计划阶段： 分析质量现状，找出存在问题 制
4、订标准 确定考核方法 成立质控组织 质控方案中体现（为什么这样做）（做什么）（谁来做）（什么时间做）（什么地方做）（怎样做）幻灯片9 实施阶段：按照预定计划和措施具体组织实施和执行。 让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段：把执行结果与预定的目标对比，检查按预定计 划目标执行的情况。 注重细节 贴近临床 抓主要环节 处理阶段：对检查结果进行分析、评价和总结、反馈 评价：对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。 分析：把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几 个环节出了问题？责任人？采取的措施？ 反馈：召开护士会议、总结经验教训，把不成功和遗 留问题转入下一循环。不断地解决影响质量的问
5、题 幻灯片10持续改进进入下个PDCA循环标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。 对待问题，最关键的是我们的“态度和“理解力”。当碰到问题时，应投入我们真诚的努力，冷静地思考问题的症结积极地寻求解决问题的方法。问题就会迎刃而解幻灯片11护理质量管理基本要素 当今的时代是一个质量挑战的时代，质量是大 家共同追求的目标。护理质量是医院质量管理 的一个重要组成部分，为适应护理模式转变以 及现代质量管理的要求，抓好医院的护理质量 管理工作，应把握四个基本要素： 一是护理质量管理组织 二是护理质量标准 三是护理质量的监控与考评 四是护理质量的评价与结果的正确利用。幻灯片12医院护理质量管理
6、组织及职能 合理、完整的管理组织是做好护理质量管理工作的保证 医院护理质量管理小组 主任 委员： 副主任委员： 委 员： 1、医院护理管理组织包括护理质量控制管理委员会、护理部、科室护士长以及护理人员个体管理等多层组织和网络。 幻灯片13 2、护理部在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评，按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责定期向护理质量控制管理委员会汇报。 3、护士长负责科室全面质量管理。按照质检标准和护理部要求 进行检查，每月有分析、评价、改进措施及反馈。
7、 4、护理人员个体管理（病区质检员）按照分工内容和质检标准进行检查。有分析、评价、改进措施及反馈。幻灯片14医院护理质量控制标准的分类 1.要素质量标准 机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作 设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品 配备是否齐全，呼叫器是否完好等。 仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。 人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合适等 工作制度和标准齐全： 有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结 有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操
8、作规程、护理缺陷报告及管理制度等。有护理质量标准、考核方法及持续改进方案幻灯片15 2.环节质量标准 基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 整体护理质量标准 手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准幻灯片16 3.终末质量标准 基础护理合格率 文件书写合格率 急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率 要素质量、环节质量、终末质量这三者 是不可分割的，这三者构成综合质量标 准。幻灯片17全程、动态的监控与考评是做好护理质量管理工作的关键 根据护理质量形成的特点、规律和护理质量管理组织层次，对质量的控制不仅要个别质量控制、而且要做好全程性控制与重点性控制相结
9、合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。实践中，我们从患者来院就诊开始到康复出院的整个过程，把涉及护理活动的每个环节都纳入监控的视野，实施全程、动态质量监控，精心组织质量考评。幻灯片18医院护理质量控制方案 1、护理质量实行护理部、护士长、质控员三级控制和管理。 病区质控员（责任组长）按照分工内容和质检标准进行检查。有分析、评价、改进措施及反馈。 护士长负责科室全面质量管理。按照质检标准和护理部要求进行检查，有分析、评价、改进措施及反馈。 护理部全面负责医院护理质量控制。按护理质控
10、标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责向分管院长汇报。幻灯片19 2、考核标准 病区护理质量检查标准（门急诊、手术室、供应室）。 医院护理人员绩效考评暂行办法。 医院护理人员岗位考评暂行办法。 医院护士长考核办法。 3、考核方法 平时督查，每月抽项检查，每季度全面检查，护理部每周不定期检查（周、月、季检查进程表）不少于3次。 考评实行百分制，夜查房中发现问题也列入扣分。 护理人员考评与评优、晋升晋级挂钩，考核不合格人员实行转岗培训。 检查人员由护理部及护理质量管理组织成员参与。幻灯片20 4、
11、处罚规定 护理差错 每季度由护理部组织护士长和当事人等对护理差错进行讨论定 性，分析差错发生原因，制定防范措施。 护理差错视情节轻重和导致后果，取消当事人年度评优表模资格。 因带教不严引发的护理差错，视情节轻重给与处理。 对护理不良事件或差错事故有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，一经 查证属实，视情节轻重扣护士长考评分。 护理服务 因护理缺陷或服务态度问题引发院级纠纷，经查证属实，视情节轻重，给与处理。 违反劳动纪律、违反操作规程、仪表着装不合要求的给予处罚，护士长管理扣分；院行政值班通报的所在科室相关护理人员按质量检查标准扣分，并纳入评选“优秀”扣分。幻灯片21 综合质量 护理部每月组织护
12、理质量检查，单项质控目标未达标，不纳入年终质量评奖。 护理部于每月25日前，将检查、考评情况汇总，报主管院长。 每月检查情况在护理质量反馈表中通报，科室落实到人。建立护理质量改进回复单，对各科存在的突出问题进行持续改进，跟踪督查。 护理教育 护理部按年度护理教育培训计划定期组织护理人员理论、操作考试 考试优秀人员设奖项 每人次不达标者，进行补考直到合格。 幻灯片22护理质量控制目标 1、护理工作和服务满意度，二级医院标准值90%达标 2、护理人员年培训率院内100% ，院外15% 3、护理人员年考核合格率90%。 4、护士三基平均达标75分。 5、护理技术操作合格率90%，合格分80分。 6、
13、基础护理合格率90%。 7、特护、一级护理合格率85%。 8、护理文书书写合格率90%。 9、优质护理服务开展病房数50%。 10、急救物品完好率100%。 11、护理安全管理质量合格率100%。 12、病房管理质量合格率90%。 13、常规器械消毒灭菌合格率100%。 14、年褥疮发生次数0。 15、每百张病床年护理严重差错发生次数，年发生率0.5 16、年护狸事故发生率0幻灯片23三、2012年护理质量考评标准解读 医院护理质量标准修订的指南： 二级医院评审标准 优质护理服务示范标准 湖北省护理质量检查标准 病区 、手术室、门急诊、供应室 护士长考评 责任组长考评标准幻灯片24 病区 一、
14、组织管理 组织领导： 1、科室建立二级护理质量管理体系：职责明确，有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标。 2、科室有年护理工作计划、季工作安排、月工作重点。 3、护士长、质检员熟悉质量检查标准，每月有检查、分析、有持续整改措施。 4、各项护理质量目标达标。 5、按照护士长管理标准要求完成各项工作。 6、加强实习、进修护士管理，有教学计划，培训及实习记录，出科考试等资料。 7、有护士分层管理方案，实行责任包干制及护士分层管理，分管病人8人/人，对分管病人实施连续、全程护理。幻灯片25 工作制度： 1、建立健全护理工作制度 2、护理人员知晓核心制度 3、严格执行医院护理核心制度，遵
15、守各项操作规程和疾病护理常规。 岗位职责及人力管理 1、有书面的各级护理人员岗位职责、有各班岗位职责，护士分层职责明确。 2、护士熟悉岗位职责。 3、护士认真履行岗位职责，各岗位分工协作。 4、合理安排护理人员，各班技术力量搭配合理，节假日有护士长、高年资护士把关。 5、根据工作量、患者病情、病员数实行弹性排班。幻灯片26 6、制定科室专科护理及分层培训计划并组织实施，有培训课件及签到考核资料。 7、每月组织护理查房、业务学习，每2月一次操作考试有原始记录。 8、动态记录护力人员情况，落实护士考核及科室护士绩效考核，落实专科护士待遇幻灯片27二、护理服务 服务礼仪 1、医护人员仪表端庄、着装规
16、范（头发前不过眉、后不过肩、不戴戒指、耳环、不留长指甲、不涂彩色指甲油），工作服整洁，胸卡规范,护士淡妆上岗，护士规范“坐、走、站、行、语言”，符合护理人员行为规范要求。 2、接待患者热情，微笑服务，使用文明语言，给予耐心解释及指导。 3、保护病人隐私，特殊处理使用屏风或隔帘。 4、合理收费，严格执行物价标准。 5、礼貌语言接回电话，护士长不在时有班次人员负责接收落实各项指令。 6、护士在病区内不得高声喧哗，不得在办公场所谈论病情、结帐、医院及他科人和事。 7、配备便民物品。有对特殊患者（临终、肿瘤、儿童、残障）等的人文关怀措施。幻灯片28 8、在病房或操作时不得接听私人电话 9、严格执行首问
17、负责制，分管护士10分钟内进行自我介绍和入院宣教。 10、执行各项操作时首先必须自我介绍，不准直呼床号， 使用尊称。 陪送服务 1、落实陪检护送制度，做好登记。 2、合理安排时间。输液过程中尽量不要做检查，紧急需要时必须有护士陪检。 3、危重病人陪检备好急救用物，医护（在岗护士）共同陪送。 4、陪检途中保证病人安全、防跌伤，不随意离开，严密观察病情。 5、途中保暖，防止日晒雨淋。幻灯片29 6、检查前告知检查目的和注意事项、预约及取报告流程， 做好检查前的准备。 7、落实标本采集运送流程。 8、接送手术：严格执行查对制度，严格交接手续，做好交 接记录，确保病人途中安全。 病区管理、保洁要求 1
18、、病区环境：办公区、病房、更衣室、值班室、治疗室干净、整齐、温馨、肃静、舒适。 2、护士站：一把椅子，办公用品放置有序，冰箱定期清理，无私人用品。 3、病房管理：整洁、舒适、安全、陈设统一物品摆放有序，各标记醒目、规范。窗帘整洁美观；病床之间有遮隔（一）健康教育：一处不合格扣1分（0.2） （二）基础护理：一处不合格扣1分（0.2） 1、有效实施分级护理，按护理等级巡视病人，及时完成治疗护理。 2、三保持：保持病人卧位舒适、安全、有预防并发症措施（翻身拍背等） 保持床单位清洁、平整、整齐、干燥、无尿渍和血渍、周围无杂物、出院病人床单位终末处理 保持各种管道位置正确、通畅、标识清晰，记录及时 3
19、、三短：头发、胡须、指（趾）甲短 4、九洁：头发、颜面、口腔、指甲、手足、会阴、肛门、皮肤清洁、床单位5、四无：无压疮、无坠床、无烫伤、无并发症 6、四及时：巡视及时、观察病情及时、报告病情及时、抢救处置及时 7、排泄：能有效指导和协助病人排泄 8、床头牌、饮食卡、护理级别与医嘱相符。 9、落实饮食护理，协助、指导病人进餐。 10、关心病人心理状态，保护病人隐私 11、责任护士七知道：姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、心理护理。幻灯片30 设施；病床柄放置规范。 4、财产每半年清点1次，被服每季清点1次，日常使用财产每班清点均记录。 5、安全消防通道舒畅，通道，管道井、配电房内无杂物堆放
20、；应急箱处于备用状态。 6、保洁要求：清洁、干净、无杂物、无蜘蛛网、灰尘、污渍，无非规定张贴物、无痰迹、无异味、无卫生死角。 7、各项护理标识齐全、醒目有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。幻灯片31健康教育 1、健康教育面100%。 2、科室成立健康教育小组，活动有记录。 3、设立健康教育专栏、有健教处方及健教手册。 4、病人知晓率80%，病人、家属掌握深度与范围：饮食、休息、功能锻炼、药物（作用、用法、副作用、注意事项），疾病的了解，检查及手术前后指导，入、出院指导。 满意度 1、护理部季度进行满意度调查，科室每月进行一次护患沟通会并记录（工休会）。 2、住
21、院病人对护理工作满意率90%。 3、优质护理病区护理部每月进行满意度调查，科室出院病 人进行满意度调查 （四）专科护理：建立专科护士培养和管理制度，能开展专科门诊护理咨询。一处不合格扣1分（0.2） （五）消毒隔离 （六）安全管理：保证用药安全，病人外用药，护士操作到位，特殊用药专人监护。一处不合格扣2分（0.5分） （七）急救物品 （八）护理文件书写：护理记录护理记录：1医嘱告病危、病重患者必须建立护理记录，应根据病情变化和相应专科疾病护理常规随时记录，原则上只记录病情观察内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者病情变化、护理措施和效果，记录时间应具体到分钟。一处不合格扣0.5分（0.1）
22、幻灯片32三、综合质量 基础护理 1、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符。 2、实施责任护士责任制，每位护士分管病人数8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理。 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 4、落实晨、晚间护理。 5、面部、头发、口腔清洁、皮肤、会阴清洁，指（趾）甲平整无污垢。幻灯片336、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦 浴，每周1次头发护理。 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽：协助床上
23、移 动；有预防压疮护理措施，取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足，各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定。 8、饮食护理：落实治疗饮食，保持进餐环节清洁 ;送饭到 床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为要鼻 饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠反应。一组织管理 （一）各类制度健全：科室建立二级护理质量管理体系：有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标，对护理质量每月进行评价分析，制定改进措施。一处不合要求扣1分（0.20.5） （二）各类人员职责：护士长职责：增加落实护士绩效考核。 一处不合格扣1分（0.20.5）幻灯片34 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵
24、 医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清 洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换。及时排放尿液，观 察 尿液颜色、性质及量并做好记录。 10、对病人进行安全知识指导，提高安全的环境，有预防 跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、 入厕、活动等。 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 13、定时巡视病人，主动观察病人病情。及时更换液体，拔针。 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理幻灯片35 特一级护理 1、病危或特护病人24小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确护理计划按医嘱及病情变化及
25、时修改，护理记录规范。 2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整 齐；床下无杂物、物品规范放置。 3、落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理。 4、卧位舒适、安全、有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、避免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置。 5、持持续吸氧通畅、有效，输氧卡上记录完整、规范导管湿化水、湿化瓶定期更换手术室增加：建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序 供应室物品供应要求灭菌物品集中管理 另所有扣分修改为（12分）幻灯片36 6、引流管、导管位置正确、固定 妥善、通畅，定时更换；按时记录出入液量。
26、 7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识。 8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更管；操作规范，家属和护士不得进行吸痰、鼻饲操作。 9、病人T37.5每日测量体温四次；T39每日测量6次，有降温处理措施，并有复测记录。 10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工。 11、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和 阳性体征等；严密观察病情变化。 1、护理工作和服务满意度，二级医院标准值90%达标 2、护理人员年考核合格率，二级医院标准值：90%，年 培训率15% 3、护士三基平均达标7
27、5分 4、护理技术操作合格率，二级医院标准值：90% 5、基础护理合格率、专科护理合格率 90%， 6、特护、一级护理合格率90%， 7、急救物品完好率，二级医院标准值：100%。 8、常规器械消毒灭菌合格率，二级医院标准值：100%。 9、年褥疮发生次数，二级医院标准值：0。 10、每百张病床年护理严重差错发生次数，二级医院标准值：年发生率0.5 11、年护理事故发生率，二级医院标准值：0 12、一人一针一管执行率，二级医院标准值：100%。 13、护理文书书写合格率90%幻灯片37 专科护理 1、建立专科护士培养和管理制度，完善专科疾病护理常规并严格落实。 2、护理人员按专科护理常规落实各
28、项护理措施。 3、当班护士及责任护士掌握九知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理问题、护理措施、心理状态、特检阳性结果）。 4、特殊检查、治疗及手术前后的准备及护理落实。 5、熟悉主要药物的作用、副作用并向病人告知清楚。 6、掌握专科疾病的健康指导和行为及功能训练方法，能开展专科门诊护理咨询。 7、病人气道、管路、体位护理符合专科要求。 8、护理记录：客观、真实、准确、及时、完整。 9、护士有熟练的专科急救能力。 幻灯片38 安全管理 1、严格执行护理不良事件登记 、报告制度，鼓励护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件，各科室建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施
29、 2、认真执行“三查七对”制度。对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，有转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。 幻灯片39 3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。 4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的流程和管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等 ）。跌倒、坠床、等 意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。 5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充锁上管理。 6、急救器材；如心电监护仪、呼吸机
