1、ICU相关制度入住重症监护病房（ICU）知情同意书患者姓名：性 别：年 龄：科 室：床 号：住院号：疾病介绍和治疗建议医师已告知患者有 ，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据
2、患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。有创操作的潜在风险和对策：医师告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医师告诉我及家属可与我的医师讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1我理解任何麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解有创操作可能发生的风险和医师的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停
3、；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10
4、、气管插管意外脱出；11、其他。三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症： 1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择
5、 我的医师已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。 我同意在有创操作中医师可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。 我理解我的有创操作需要多位医师共同进行。 我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者意见： （“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗，签名： 日 期： 年 月 日。如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属、或授权委托人或法定监护人在此签署意见： （“同意”或“不同意”）进
6、入ICU病房进行治疗，签 名： 与患者关系 日 期： 年 月 日。医护人员陈述：我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。医师签名 日期： 年 月 日 时 分。血液净化知情同意书患者姓名：性 别：年 龄：科 室：床 号：住院号：疾病介绍和治疗建议医师已告知患者有 ，需要进行血液净化，此
7、治疗项目包括以下的一项或者几项：持续肾脏替代治疗。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于：（1） 清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；（2） 为进一步的治疗创造条件。与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下：（1） 稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化；（2） 连续性：一日24小时中
8、能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性；（3） 弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小；（4） 方便：可在危重患者床边进行。目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。 血浆置换。血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗
9、目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 免疫吸附。治疗潜在风险和对策医师告知我血液净化可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
10、1.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.此治疗可能发生的风险：1) 血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；2) 凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；3) 出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；4) 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；5) 气栓、血栓；6) 管路、滤器破损；7) 过敏；8) 低体温；9) 营养物质丢失；10) 失衡综合征（脑病）；11) 病情不好转及其它难以预料的意外。3. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的
11、病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医师共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者意见： 患者签名： 日 期： 年 月 日。如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属、或授权委托人或法定监护人在此签署意见： 签 名：
12、 与患者关系 日 期： 年 月 日。医师陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医师签名 日期： 年 月 日 时 分。中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书患者姓名：性 别：年 龄：科 室：床 号：住院号：疾病介绍和治疗建议医师已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：锁骨下静脉穿刺置管 股静脉穿刺置管 肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测颈内静脉穿刺置管 股动脉穿刺置管及PiCCO监测 、肱动脉、桡动脉、足背动脉穿刺置管及有创血压监测
13、操作潜在风险和对策医师已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的医师讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医师讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此操作存在以下常见风险和局限性：1) 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；2) 血胸、气胸；3) 误入动/静脉；4) 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；5) 心律失常；6) 心脏破裂，血管损伤；7) 血栓形成或
14、肺栓塞；8) 穿刺失败；9) 术后出血，术后感染；4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医师共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处
15、置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者意见： 患者签名： 日 期： 年 月 日。如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属、或授权委托人或法定监护人在此签署意见： 签 名： 与患者关系 日 期： 年 月 日。医师陈述我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名 日期： 年 月 日 时 分。 ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名：性 别：年 龄：科 室：床 号：住院号：尊敬的患者、患者近亲属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用
16、以下一次性物品，种类如下：1. Y型留置针/长套管针2. 经外周插管的中心静脉导管（PICC）3. 一次性避光输液管路4. 微量泵连接专用管5. 一次性高营养静脉输液袋6. 3M贴膜/透明敷料/百适安7. 一次性经鼻喂养管8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管9. 一次性动静脉测压管10. 一次性进口双囊三腔管11. 一次性鼻胃肠管12. 一次性胃管13. 一次性肠内营养输注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性压力转换器16. 一次性呼吸机管路17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性负压吸引连接管21. 一次性负压吸引器22. 一次性胃肠减压器
17、23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性进口电极片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹带27. 溃疡贴（10*10）28. 透明贴（10*10cm）29. 溃疡糊/溃疡粉30. 输液接头（双腔/单腔）31. 一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种物品的费用须由患者个人承担。患者、患者近亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。我们 （“同意”或“不同意”）
18、使用上述一次性物品，并且 （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。患者意见： 患者签名： 日 期： 年 月 日。如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属、或授权委托人或法定监护人在此签署意见： 签 名： 与患者关系 日 期： 年 月 日。医护人员陈述：我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。医师签名 日期： 年 月 日 时 分。 中心静脉置管术知情同意书患者姓名：性 别：年 龄：科 室：床 号：住院号：疾病介绍和治疗建议医师已告知我患 需要在 麻醉下进行中心静脉置管术。为方便治疗，需要为患者进
19、行中心静脉置管术。减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免药物外渗引起的并发症；中心静脉导管实施可保护外周静脉。手术潜在风险和对策医师告知我中心静脉置管术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：1) 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；2)
20、 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；3) 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；4) 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、空气栓塞、血栓形成及栓塞血栓，部分病人可发生其他周边组织损伤及神经；如：血管损伤：包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命；气胸、血胸、血气胸等；5) 穿刺部位局部出血、血肿、皮下气肿、淋巴漏等；6) 液体渗出，局部组织发生坏死；7) 导丝或导管意外断裂而引起栓塞、导管或
21、导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停、肝素过敏等；8) 本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重；9) 置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克；10) 根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；11) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如：_。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的
22、操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医师共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者意见： 患者签名： 日 期： 年 月 日。如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属、或授权委托人或法定监护人在此签署意见： 签 名： 与患者关系 日 期： 年 月 日。医师陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医师签名 日期 年 月 日 时 分。10、深静脉置管术知情同意书北京大学人民医院深静脉置管术知情同意
23、书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 临时性 长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。深静
24、脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。其它 手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2) 血管损伤：发生出血、假动
25、脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8
26、) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9) 穿刺及置管失败；10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11) 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及
27、操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签
28、名 签名日期 年 月 日7、硬质气管镜手术知情同意书北京大学人民医院硬质气管镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的气管患有 ，需要在全麻下进行 手术。硬质气管镜手术是诊治气道内疾病最有效的技术之一。近年来，随着电视硬质气管镜的兴起，其图像更加清晰，也便于保存。现代硬质镜除能保持气道通畅外，在操作端还有侧孔与呼吸机相连，并有许多介入通道，便于软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行热消融、冷冻、放置内支架和取异物等操作，是现代介入肺病学的主要工具。硬质气管镜操作应当在全身麻醉下进行，使用高通气频率的喷射通气可以很好的进行内镜操作。其主
29、要适应证为大气道管内或管壁病变、气道异物、气道狭窄等。气道内异物是硬质气管镜的最佳适应症；窄蒂的良性肿瘤内镜下切除一般复发率低，是很好的适应证；对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤，清除腔内肿瘤后再进行气管插管，气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除，可有效的保证手术安全，降低麻醉风险；不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，治疗原则就是恢复气道的通畅，改善患者的症状。手术潜在风险和对策医生告知我如下硬质气管镜手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容
30、，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策：1) 麻醉意外；2) 术中心脑血管意外，可致死亡；3) 术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4) 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5) 术中根据具体病情改变手术方式；6) 肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸；7) 术后心脑血管意外，可致死亡；8) 术后出血，可致死亡；9) 术后复发、转移；10) 术后伤口感染，伤口愈合不良；11) 术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12) 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13) 术后心律失常、心功
