1、慢病管理制度教程文件慢病管理制度慢病管理制度村卫生室慢性非传染性疾病管理制度.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 .对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 .对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 .针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 .对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 .建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 慢性病监测制度
2、医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。慢性病门诊日志管理查对制度、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登
3、记、备注等十四项基本内容。、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。、门诊日志保存期限：三年以上。慢性病随访制度、各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情
4、况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息。、对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理。、定期在辖区开展居民健康教育与行为干预活动，评价干预效果。、暂定管理的疾病为高血压、2型糖尿病。、具体疾病的随访要求：高血压病随访、 随访内容：、规范化测量血压，掌握患者病情变化；、定期进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等；、按“高血压患者随访表”的项目内容要求，开展流行病学调查，了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗；、对患者进行强化健康教育和健康咨询。、要求：每季至少进行一次随访，免费完成随访表、年检表的项目。在随访中根据高血压病人危险因
5、素分层评估结果，对“高危和很高危”者应立即处理后转院，填写“周至县慢性病（高血压、糖尿病）危重患者随访记录”， 2周后进行再随访。糖尿病随访、 随访内容：、了解患者血糖、尿糖和行为控制情况；、指导患者合理用药；、指导患者合理膳食、运动和科学地自我检测；、了解患者有无并发症的发生；、免费为患者检测血糖，督促患者定期进行相关的理化检查；、督促患者改变不良生活习惯。、要求：至少每季进行一次随访，完成随访表、年检表的项目。6、慢性非传染性疾病奖惩制度工 作 制 度、制定辖区慢性非传染性疾病年度工作计划。、配置专职人员开展辖区慢性非传染性疾病防制工作；建立辖区慢性病防治网络。、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握辖区人群慢性病的患病情况，建立信息档案库。 、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动。利用多种形式，在辖区开展广泛深入的慢性病健康教育宣传活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 、开展辖区内已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者指导。为慢性病患者建立健康档案，进行健康监测，随访指导等。、建立相对稳定的医患关系和责任，保证对慢性病患者服务的连续性，生活方式干预，日常治疗的有效性。
