1、门诊部诊所管理制度汇编含口腔知情同意书口腔门诊部院内管理制度汇编（试行）2018年1月前言为贯彻落实国家医疗质量管理体系各项规章制度，减少医患冲突，消除安全隐患，有力提升综合竞争力，促进本单位长足发展。现根据国家法律法规、规章规范和国家标准、行业标准，结合本门诊部实际情况制定本管理制度汇编。本制度汇编需要所有员工加强学习并遵照执行，不断提高专业技能和职业道德。在今后的工作中将不断加以完善和补充，使之更加适应本门诊部的管理工作。一、岗位职责负责人岗位职责医师岗位职责护士岗位职责药剂人员岗位职责医技人员岗位职责二、人员管理医疗机构从业人员行为规范医疗机构校验管理制度医师定期考核管理制度护理人力资源
2、管理制度护理人员技能定期评估制度护理新技术准入制度护理人员继续教育制度学习培训制度三、医疗质量口腔四手操作技术规范医疗技术准入制度门诊工作制度门诊病历书写要求门诊日志登记制度处方书写制度护理工作制度消毒隔离制度传染病管理工作制度治疗室工作制度查对制度消毒隔离工作制度处置室工作制度值班与交接班制度抢救制度抢救车管理制度四、医疗废物、污水管理医疗废物处置工作制度医疗废物管理制度医疗废物暂存间消杀制度五、院感控制无菌物品管理制度清洗消毒室工作制度医疗安全管理制度一次性使用无菌用品管理制度无菌技术操作规程口腔门诊消毒制度医务人员手卫生制度手卫生指针和方法消毒供应工作制度1.消毒供应查对制度2.消毒供应
3、安全管理制度3.消毒供应消毒隔离制度4.消毒供应物资管理制度5.消毒供应沟通协调制度6.消毒供应仪器保养维修制度7.消毒供应监测制度8.消毒供应质量追溯制度9.消毒供应一般工作制度10.消毒供应质量管理制度11.消毒供应去污区工作制度12.消毒供应检查包装及灭菌区工作制度13.消毒供应无菌物品存放区工作制度门诊部感染控制质量标准（试行）门诊部感染工作领导小组工作制度门诊部感染工作领导小组工作职责重点部门感染管理制度1.治疗室门诊部感染管理2.手术室门诊部感染管理3.消毒室门诊部感染管理口腔护理岗位院感控制细则1、诊室环境消毒2、口腔器械的清洗消毒灭菌流程3、治疗冲洗用生理盐水、双氧水、一次性棉
4、签、消毒液4、治疗柜小药瓶消毒方法5、模型，蜡片以及咬合记录6、多酶液的配制及消毒方法7、一次性无菌物品的保管8、牙胶尖、纸尖的消毒9、灭菌器管理10、灭菌物品包装要求11、消毒灭菌监测12.污水处理方法13.医疗废物处理方法14.医疗垃圾暂存间消毒15.紫外线灯使用注意事项16.医务人员操作被锐器损伤时处理方法17.牙椅管道里面的消毒18.牙椅管道外面包括喷枪的消毒19.各种特殊感染的处理方法六、医疗安全应急预案1.患者在口腔科门诊常规诊疗中突发面色苍白、胸憋、呼吸困难、休克或器械意外吸入气管、食道等突发情况时进入应急预案2.血压突然升高应急预案3.过敏性休克应急预案4.拔牙后创口出血不止应
5、急预案5.下牙槽神经组阻滞麻醉引起的损伤应急预案6.心肺复苏7.晕厥应急预案8.窒息应急预案9.医疗废物突发事件应急预案10门诊部污水处理应急预案七、器材、药品管理制度器材、物品管理与设备维修制度手机保养流程药品管理工作制度药品管理制度消毒药械管理制度抗菌药物合理使用管理制度八、医患沟通和社会监督社会监督制度医患沟通制度患者安全目标管理知情同意书 1.拔牙 2.根管治疗 3.冠桥修复 4.可摘局部义齿 5.牙周手术 6.正畸治疗 7.义齿修复 8.种植治疗岗位职责一、负责人岗位职责1.认真贯彻执行党的方针政策和国家法律法规及规章制度，全面负责本医疗机构的各项工作。2.制定各项工作计划并负责组织
6、实施。3.负责搞好法律、业务学习，采取各种有效措施，不断提高卫生技术人员业务素质和依法执业水平。4.加强诊疗各项工作的指导、督促和检查，不断提高服务质量。5.负责本医疗机构的财务、药品、物品的管理。6.负责本医疗机构的转诊、疫情报告、危重病人抢救及医疗差错事故的上报等工作。二、医师岗位职责1.严格按照有关卫生法律法规、规章、标准及技术操作规范开展执业活动。2.遵守职业道德和规章制度，关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。3.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。4. 使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药械和医疗器械。5.努力钻研业务
7、，不断学习医学新理论、新技术、提高医疗质量。6.执业助理医师要在执业医师的指导下，按照执业类别执业。三、护士岗位职责1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查七对”制度，防止差错事故。2.协助医师做好诊疗接待工作，认真执行医嘱，做好护理工作记录。3.经常观察候诊患者和输液患者的病情变化，发现异常情况及时通知医师进行处置。4. 认真做好消毒隔离工作，做好消毒工作记录，防止交叉感染。5.认真学习护理基本知识和操作技能，不断提高护理技术水平。四、药剂人员岗位职责1. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格按规定管理和使用各类药品和医疗用毒性药品，严防差错事故的发生。2. 做好药品的日常管理
8、工作，负责药品（材）预算、采购保管、请领、分发、处方调配等工作。3. 严格按照医嘱调配和发药，认真执行药品价格收费标准。4.做好药物盘点和业务统计报表工作。五、医技人员岗位职责1.严格遵守各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。2. 掌握各种仪器的一般原理、性能、使用及特殊描记技术，定期校正仪器，负责维护、保养工作，做好日常工作记录3.努力学习专业技术知识，不断提高技术水平。医疗机构从业人员行为规范第一章 总 则第一条 为规范医疗机构从业人员行为，根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合医疗机构实际，制定本规范。第二条 本规范适用于各级各类医疗机构内所有从业人员，包括:（一）管理人员。
9、指在医疗机构及其内设各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、决策等管理工作的人员。（二）医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。（三）护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。（四）药学技术人员。指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。（五）医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。（六）其他人员。指除以上五类人员外，在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、总务、设备、科研、教学、信息、统计、财务、基本建设、后勤等部门工作人员。第三条 医疗机构从业
10、人员，既要遵守本文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对应的分类行为规范。第二章 医疗机构从业人员基本行为规范第四条 以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。第五条 遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。第六条 尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。第七条 优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，
11、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。第八条 廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。第九条 严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。第十条 爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，
12、互相配合，和谐共事。第十一条 乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。第三章 管理人员行为规范第十二条 牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。第十三条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。第十四条 坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工代表大会作用，推进院务公开，自觉接受监督，尊重员工民主权利。第十五条 遵循公平、公正、公开原则，严格人事招录、
13、评审、聘任制度，不在人事工作中谋取不正当利益。第十六条 严格落实医疗机构各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。第十七条 加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。第十八条 尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。第十九条 恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。第四章 医师行为规范第二十条 遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物
14、，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。第二十二条 学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。第二十三条 认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。第二十四条 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。第二十五条 认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。第二十六条 严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违
15、规临床应用新的医疗技术。第二十七条 严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。第五章 护士行为规范第二十八条 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。第二十九条 严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。第三十条工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。第
16、三十一条 严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。第三十二条 按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。第六章 药学技术人员行为规范第三十三条严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。 第三十四条认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。第三十五条 严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。第三十六条 协同医师做好药物使用遴选和患者用药适
17、应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。第三十七条 严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。第三十八条 加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。第七章 医技人员行为规范第三十九条 认真履行职责，积极配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。第四十条 爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。第四十一条 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医
18、师注意。第四十二条 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要的防护。第四十三条合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。第八章 其他人员行为规范第四十四条 热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障医疗机构正常运营。第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。第四十六条 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。第四十七条 严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法
19、权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。第四十八条 严格执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。第四十九条 严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强门诊部信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。第五十条 勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。医疗机构校验管理制度一、行政办公室负责医疗机构年度校验工作。二、本机构校验周期为一年一次。三、校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）医疗机构校验申请书；（二）医疗机构执业许可
20、证及其副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。四、配合相关部门做好现场检查和资料审验工作。五、遵照医疗机构校验管理办法落实好各项工作任务。医师定期考核管理制度一、行政办公室负责医师定期考核管理。 二、积极主动配合完成卫生行政部门的考核流程和各项工作任务。 三、一般程
21、序考核应当按照如下程序执行： 1.本年度须参加考核的医师填写医师定期考核表（一般程序）（附件3），并于3月31日前提交至所在医疗、预防、保健机构； 2.医疗、预防、保健机构按照规定对医师进行工作成绩、职业道德评定，在医师定期考核表（一般程序）上签署评定意见，并于当年4月15日前报送至考核机构； 3.考核机构对医疗、预防、保健机构报送的工作成绩、职业道德评定意见进行复核，并于当年5月15日前公布需要接受业务水平测评的医师名单； 4.考核机构根据办法的规定，于当年6月30日前对需接受业务水平测评的医师进行业务水平测评，并在医师定期考核表（一般程序）上签署意见； 5.考核机构在当年7月31日前将医师
22、考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师所在医疗、预防、保健机构。 四、简易程序考核应当按照如下程序执行： 1.申请简易程序考核的医师填写医师定期考核表（简易程序）（附件4），医疗、预防、保健机构签署意见并于当年3月31日前提交至考核机构； 2.考核机构对提交的材料进行审核，在医师定期考核表（简易程序）上签署意见，并于当年4月15日前公布适用简易程序考核的医师名单，未通过审核的医师应当接受一般程序考核并补填医师定期考核表（一般程序）。 简易程序考核结果的备案和通报同一般程序。 五、做好医师定期考核业务测评工作 医师有下列情形之一的，应当通过考试形式进行业务水平测评： （一
23、）本周期因业务水平测评不合格导致考核不合格，经参加培训后再次考核的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。 以考试形式开展业务水平测评，应当以省为单位，统一命题。我部将建立医师定期考核业务水平测评国家级题库，作为各省命题的依据。六、其他工作遵照医师定期考核管理办法执行。护理人力资源管理制度 一、护理人员准入管理制度1.从事护理工作的护士，必须取得中华人民共和国护士执业证书，并通过注册。2.助理护士只能在执业护士的指导下从事临床生活护理工作。3.供应室消毒员必须取得相关部门颁发的合格证，才能从事消毒工作。4.新来院护士，上岗前必须经过有关部门的岗前培训。 二、护士执业岗位准入管理制度1.新来院
24、护士（1）上岗前必须经过护理部及相关部门的岗前培训与考核，合格后方可上岗。（2）护理人员必须持护士执业证按规定完成注册（除应届毕业生）。（3）新入院护士须经护士长和带教护士考核相关理论、护理专业技术操作，成绩合格者后方独立从事护理工作。（4）具有独立完成急危重症抢救配合工作的能力、病情观察与应及处理能力、规范客观书写护理文件的能力、良好的慎独精神等。2.专科护士 （1）符合专科护士任职资格，经相关专业进修和培训，获得相应的专科护理人员培训合格证书。（2）有丰富的本专业临床护理工作经验，能有效开展基础护理、专科护理的能力。（3）有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。（4）及时跟
25、踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，并有积极应用于临床的能力。 护理管理人员考核评价制度一、考核原则1.定期考核与随机考核相结合。2.综合考核与单项考核相结合。3.领导考核与群众评议相结合。4.学历与能力相结合。5.定量考核与定性考核相结合。考核内容：主要包括德、能、勤、绩4个方面。（一）德：拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；服从命令，听从指挥，团结同志；爱岗敬业；遵守党纪国法和各项规章制度，认真履行职责；有较强的事业心和良好的职业道德。（二）能：1.有较强地解决实际问题能力和组织管理能力。2.熟练掌握口内、口外等四手操作技术；能熟练配合医生进行治疗3.积极开展新业务、新技术1项以上的科
26、研任务，有自己的专业发展方向和特色。4.积极开展教学活动，完成科室及全院性学术讲座。（三）勤：遵守劳动纪律，出满勤。（四）绩：1.工作的质和量；2.工作知识和技能；3.主动性和责任心；4.合作性和创新性。三、考核方法（一）制定考核标准根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际的技术能力及学术水平，结合本单位情况，制定考核标准。（二）建立健全技术档案技术档案包括：1.个人简历，学历，资历。2.学术论文、书刊编译等情况，应分别记载学术水平受奖级别。3.考核考试成绩，包括院内业务训练、进修考试成绩。4.技术职称等。 四、奖惩方法1.将每次考核结果进行排名并记入个人技术档案，作为评先、职称聘用等重要
27、依据。2.（一)、年度考核前三位者评定为年度优秀并予以表彰，优先委派外出参观、学习。 护理人员绩效考核制度一、按照公平、激励、本着向临床一线辛苦岗位、技术风险大的岗位倾斜的原则，建立护理人员绩效考核量化指标、评定标准及考核项目等内容。（二）、科室要建立绩效考核方案，成立考核小组，每月一次对科室护理人员进行绩效考核并报护理部。（三）、考核小组成员必须坚持公平、公开原则，同一岗位执行相同的考核标准。（四）、考核结果经分管院长签字，一份交一份交门诊部核算处核算当月绩效工资。（五）、考核结果除与当月绩效直接挂钩外，还将与年度考核、职位晋升、评先、评优等方面挂钩。护理人员技能定期评估制度一、护理部依据护理专业发展的需求，制定护士分层次培训计划，并定期进行有效性评价。二、各科根据专科特点制定专科培
