1、完整版护理计划单表单护理计划单科室： 床号： 姓名： 住院号： 诊断:开始 日期开始 时间护理 诊断定义诊断依据护理目标/预 期效果护理措施签名效果 评价停止 日期停止 时间签名营养 失调： 咼于 机体 需 量：个体处 于营养 物质的 摄入量 超过代 谢需要 量，有 超重的 危险的 状态。主要依据：1、 形体改变（超重或肥胖）2、 按身高与体重之比值计 算，超过正常平均值的10%20%3、 不正常的饮食型态，进 食需求的食物量大，不良的 饮食习惯次要依据：4、 把进食当作应对机制， 如在社交场合下、焦虑存在 时等5、 代谢紊乱6、 活动量少1、 病人能叙述减 轻体重的主要措 施。2、 病人能描
2、述如 何选择适当的饮 食，以达到减轻体 重的目的。3、 病人能认识到 体重过重的危险。4、 病人开始执行 锻炼计划。5、 病人体重有下 降趋势。1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因2、 讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消 耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计 划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧， 女口：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别 人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。营养失 调：低 于机体 需要量非禁食
3、的个体 处于摄 入的营 养物质 摄入不 足，不 能满足 机体代 谢需要 的状主要依据1、 形体改变2、 按身高与体重之比值计 算，较正常平均值下降10%20%或更多次要依据：1、 不能获得足够的食物2、 吞咽和咀嚼的肌肉软弱 无力、口腔疾患不能进食3、 引起厌恶进食的患者4、 不能消化食物和肠道吸1、 病人能描述已 知的病因2、 病人能叙述保 持/增加体重的主 要措施3、 病人能叙述保 持/增加体重的有 利性4、 病人接受所规 定的饮食5、 病人体重增加1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人 饮食计划4、 根据病人的
4、病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而 增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就 餐环境态。收/代谢障碍5、缺乏饮食知识kg有感 染的危 险个体处 于易受 内源或 外源性 病原体 侵犯的 危险状 态。主要依据：1、 有利于感染的情况存在， 并有明确的原因2、 有促成因素和危险因素 存在危险因素1、 第一道防线不完善：如 皮肤破损、组织损伤、体液 失衡、纤毛的作用降低、分 泌物pH值变化、肠蠕动变 化。2、 第二道防线不完善：如 粒细胞减少、血红蛋白下 降、免疫抑制、免疫缺陷或 获得性免疫异常等。次要依据：1、 有急慢性疾病2、 营养不良3、
5、药物因素4、 避免与病原体接触的知 识不足5、 新生儿及缺少母体抗体； 老年人与感染性增加有关1、 病人住院期间 无感染的症状和 体征，表现为生命 体征正常，伤口、 切口和引流周围 无感染表现。2、 病人能描述可 能会增加感染的 危险因素。3、 病人表示愿意 改变生活方式以 减少感染的机会。4、 病人能保持良 好的生活卫生习 惯。1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、 指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、 帮助病人/家属找岀会增加感染危险的因素。6、 帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性
6、隔离 的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管 及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8 各种操作严格执行无菌技术，避免交 *感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、 尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症 状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等） 。有体温 改变的 危险：个体处 于不能 将体温 维持在 正常范 围的危 险状 态。主要依据：1、有危险因素存在危险因素1、 年龄
7、过大或过小2、 体重过重或过轻3、 暴露在冷或凉或暖和热 的环境中4、各种原因引起 脱水5、 活动过多或过少6、 药物引起血管收缩或血 管扩张7、 新陈代谢率的变化8、 脑部疾患9、 有感染存在次要依据：1、 疾病与创伤2、 惯于久坐的生活方式1、 使病人的体温 维持在正常范围 内。2、 病人/家属能采 用适当的方法使 体温波动维持在 正常范围内。3、 病人/家属能说 岀体温过高/体温 过低的早期表现。1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状 和体征。体温过低体温过高体温低于36 C虚弱思
8、维能力障碍头痛脉搏和呼吸减慢脉搏加快血压降低皮肤干燥定向力障碍/意识模糊易怒嗜睡体温超过37 C情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。6、 指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。 体温过低体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养肥胖者减肥 保持环境温度稳定保持环境温度稳定增加活动量热天限制活动量在温暖的环境洗澡采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对岀院病人/家属提供岀院指导。体温调节无效：个体在 面临有 害因素 或变化 的外界 因素 时，处 于或有 可能处 于不能 有效的 维持正 常体温 的状 态。体温波动与有限的代谢代 偿性调节有关，这种调
9、节是 对环境因素做岀的反应。1、 与年龄引起的有限的代 谢代偿性调节有关（如不满 一个月的新生儿、老年人）2、 与周围环境波动有关， 如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化1、 体温能维持在 正常范围内。2、 病人/家属能解 释避免热量丧失的方法。1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、 传导、辐射2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施； 体温高于正常时采取降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响 （冷 或热）。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、 发热。5、 监测体温并查清原因。6、 指导怎样预防体温过高或过低。体温升高机体体 温高
10、于 正常范 围。主要依据：体温高于正常范 围，病人主诉发热、不适。 相关因素：1、 与感染有关。2、 与无菌性组织损伤有关。3、 与某些疾病有关，如恶 性肿瘤、结缔组织病、变态 反应性疾病、内分泌及代谢 功能障碍、免疫缺陷等。4、 与体温调节中枢功能失 调有关。注：某些病人体温升高原因 不明时，最好不使用此诊 断，建议从发烧导致对其他1、 体温不超过38.5 Co2、 病人自述舒适感增加。1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在 18-22 C，湿度在 50-70%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过
11、38.5 C时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用 75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温 1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降 温效果。功能影响的反应，如活动无 耐力、自理（清洁、沐浴、 入厕）障碍确定出护理诊断 名称，“体温过高”作为相 关因素陈述。11.高热患者予吸氧。便秘：个体处 于一种 正常排 便习惯 有改变 的状 态，其 特征为 排便次 数减少 和/或 排岀 干、硬 便。主要依据：干、硬的粪便1、排便
12、次数少于每周三次 次要依据：1、 肠蠕动减弱音2、 自述在直肠部有饱满感 和下坠感3、腹部可触及硬 块4、活动量减少可能出现现象：1、 腹痛2、 食欲减退3、 背痛或头痛4、 日常生活受干扰5、 使用缓泻剂个人将能够：1、 病人表现排便 型态正常。2、 病人/家属能描 述预防便秘的措 施和治疗便秘方 法。1、 与营养师商量增加饮食中的纤维素含量， 并介绍含纤 维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、 鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征
13、发生变化、 头晕或岀血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干 扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、 记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措 施。腹泻：个体处 于正常 的排便 习惯有 改变的 状态， 其特征 为频繁 排岀松 散的水主要依据：1、 排便次数、量增加，形 状呈水样或松散便，每日在 三次以上2、 腹部疼痛 次要依据：1、 食欲下降2、 恶心、腹部不适3、 体重下降1、 描述所知道的 致病因素。2、 病人主诉排便 次数减少。3、 病人能够描
14、述 为保持正常大便 形状所需饮食以 及有关克服药物 副作用的知识。4、 食欲逐渐恢复1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交*感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比 重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8 按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。样、不 成型 便。正常。10、 指导病人良好卫生生活习惯。11、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。排尿型态异常是指个 体处于 或有危
15、险处于 排尿功 能障碍 的一种 状态。排尿困难1、 尿急2、 尿频3、 尿滴沥4、 遗尿5、 尿潴留6、 夜尿7、 大量尿液残留个人将能够：1、 排尿节制（在白天、黑夜、24h 中具体化）。2、 确认尿失禁的 原因及治疗依据。1、 确认是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、 如果岀现尿失禁，确定其类型。评估：（1） 排尿节制的既往史。（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只 在某时间）。（3） 使尿失禁岀现增加的因素：咳嗽；笑；站立；床上翻身；上卫生间迟缓；当激动的
16、时候；离开卫生间；跑步（4） 排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。（5） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。（6） 排尿之后的解脱感：完全解脱；膀胱排空之后仍有排尿的欲望功能性尿失禁是指个 体处于 由于无 能力或 难以及 时到达 卫生间 而尿失 禁的一 种状 态。主要依据：（一定存在）*在到达厕所之前或途中尿失禁1、 病人尿失禁次 数减少。2、 描述尿失禁的 成因。3、 使用适当的设 备来帮助排尿、移 动和穿衣。4、 消除或尽量减 少家中的环境障 碍。1、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染） 。2、 评估感官/认知障碍。3、 评估运动/移动障碍。
17、4、 减少环境障碍：（1） 妨碍物，照明灯光和距离。（2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、 如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、 对于有认知障碍的病人，分别在每 2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、 对于上肢功能有障碍的病人：（1） 评估病人脱、换衣服的能力。（2） 宽松的衣服便于病人把握控制。（3） 如果必要提供穿衣帮助。8 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中 卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2） 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3） 解释不要到口渴时才饮水。（4） 教他们晚上上厕所， 必要时采用比较方便的方式
18、， 考虑使用便器、椅或尿壶。反射性尿失禁是指个 体处于 在没有 急迫要 排泄或 膀胱满 涨感觉 下可以主要依据：（一定存在）1、 不能意识到膀胱充盈2、 无急于排尿感或无膀胱 饱满感，伴随自发的排尿的 无意识反射次要因素：1、神经的损伤（如：反射 弧以上的脊髓病变使大脑个体将能够：1、 报告个人满意 的干燥清洁状态。2、 尿的残余量不超过50ml。3、 用诱导机制刺 激反射性排泄。1、 向病人解释治疗依据。2、 教病人皮肤的诱导机制：（1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效） 。（2） 指导病人：取半坐位置；直接瞄准膀胱壁敲打；频率为 5秒钟78次（共50次）；只用一只手；围着膀胱移动
19、敲打以寻求 最有效的刺激点；继续刺激直至一次正常的排尿开始； 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空；一到两组刺激预见的 不自觉 的排尿 的一种 状态。的讯息传导受到干扰所致)敲打后没有反应，表明再没有尿要排岀3、 如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤23 分钟。4、 每个步骤之间隔一分钟。(1)敲打阴茎头(2)捶打腹股沟韧带部位以上的腹部(轻轻地)(3)敲打大腿内侧5、 鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用 Valsalva手法。7、 告诉病人如果入液量增加，哪么他 /她有必要更频繁 的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。8 如果必要，安排间歇性导尿。9、
20、指导病人了解反射失调出现的症状和体征：(1)血压升高，脉搏下降。(2)脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。(3)脊椎损伤处水平以下的湿冷。(4)头遭重击般疼痛。(5)鼻塞。(6)焦虑“死亡即将来临的感觉”。(7)鸡皮疙瘩。(8)视线模糊。10、 指导病人采取措施消除或减少这些症状：(1)头部抬高。(2)量血压。(3)排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱(不用诱导刺激 方式)；用利多卡因润滑剂润滑导管。11、 在排空膀胱后如果问题仍存在， 检查肠道是否膨胀。 如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入， 等几分钟后， 再去除粪便。12、 如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生， 或寻求急诊帮助。13、 指导
21、病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。压迫性尿失禁是指个 体在腹 内压力 增加时 立即无 意识地 排尿的 一种状 态。主要依据：1、主诉或观察到当站立、 打喷嚏、咳嗽、跑步或提重 物而导致尿滴岀的现象(通常少于50ml)次要因素：1、尿频、尿急个体将能够：1、 报告压力性尿 失禁减少或消除2、 解释尿失禁的 成因和治疗依据。1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强 它们的力量(Kegel锻炼)。(1)对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收 紧你的肛门肌，而
22、不要收紧你的腿肌和腹肌。(2)对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩 肌肉(前后)4秒钟，然后放松；这样重复 10次，每天 610组。(必要时，可以增加到每小时 4组)。(3)指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开 始，往返数次。4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：(1)Kegel 锻炼。(2)病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。(3)每2h排泄一次。(4)避免长时间站立。5、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳 定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。7、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹
23、压：(1)避免长时间的站立。(2)告知至少每2h排尿一次的好处。(3)教授Kegel锻炼。急迫性尿失禁是指个 体处在 突发的 强烈排 尿欲望 下无意 识排尿 的一种 状态。主要依据：1、尿急、尿频(多于每 2h 排尿一次)，膀胱收缩或痉 次要依据：1、 夜尿(每夜多于 2次)2、 排尿量减少(少于100ml)或量大(多于550ml)3、 不能及时赶到厕所就排 尿病人能控制尿液 排岀。1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、 向病人介绍环境，厕所位置。3、 教病人制定定时去厕所的时间表。4、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。尿潴留是指个 体在经 历长期 不能排 尿之后 发生无
24、 意识排 尿的一 种状态(溢岀 性尿失 禁)。主要依据：1、膀胱膨胀，频繁的少量 排尿或无意排尿次要依据：1、 膀胱充满感2、 尿滴沥3、 有剩余尿100ml以上，排尿困难4、 溢岀性尿失禁病人能排空膀胱内的尿。1、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射(见完全性 尿失禁的一般护理)。2、 如果必要，教病人绷紧腹部或 Valsalva动作。(1)上身往大腿上前倾。(2)如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用 力”绷紧期间屏住呼吸(Valsalva动作)。(3) 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止； 停顿1分钟， 然后尽可能长的再绷紧。(4)继续直至再没有尿排岀。3、 如果必要，教病人 Crede
25、动作：(1)双手摊放(或首先放在)脐下。(2)一只手背放在另一只手心上。(3)朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。(4)重复67次直至再没有尿排岀。(5)等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、 如果必要，教病人伸张肛门的动作：(1)坐在便器或马桶上。(2)躯体往大腿上前倾。(3)一只手戴着手套放在屁股后。(4)把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。(5)分开手指或朝后拉。(6)轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。(7)像分娩那样用力并且排尿。(8)伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸( Valsalva动作)。(9)放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。5、 指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定
26、哪种技 巧能有效地排空膀胱。6、 在岀入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿7、 在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残 余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。完全性尿失禁是指个 体处于 在膀胱 没有满 涨或没 有意识 到膀胱 满涨的 情况下 持续 的、不 可预知 的排尿 的一种 状态。主要依据：1、 膀胱没有满涨的情况下 持续排尿2、 睡眠时两次以上的夜尿3、 对其他治疗无反应的尿 失禁次要依据：1、 对膀胱发岀的要排尿的 信息无意识2、 对尿失禁无意识个体将能够：1、 有意识的排尿(在白天、黑夜、 24小时具体化)。2、 能确认尿失禁 的成因和治疗依 据。1、 维持最佳体内水量：
27、(1) 除非有禁忌，增加入液量，每天 20003000ml。(2)每隔2小时摄入一次。(3)晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。(4)少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为 它们都有利尿作用。(5)避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使 尿碱性增加。2、 维持适当营养以保证至少每 3天排大便一次。3、 促进排尿：(1)确保排便时舒适而不受干扰。(2)如果可能，用马桶取代便盆。(3)如果可能，使男性有站立排尿的机会。(4)帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。(5)教病人排便姿势(坐在马桶上身体前倾、弯曲) 。4、 促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排 尿的控制。5、
28、 向病人传递这样的信息一一尿失禁可以治愈或至少 可以控制以维持体面。6、 期待病人能控制排尿，而非尿失禁(例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子) 。7、 促进皮肤完整性：（1） 确认病人是否有危险发展成褥疮。（2） 在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3） 如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使 用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌 软膏）。8、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、 参加的意愿、改变行为的意愿）。9、 提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。10、 通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人 继续治疗。11、 评估排尿型态：（1） 摄入液体的时间和数量。（2） 液体的种类。（3） 尿失禁的量。（4
