1、 3、手术室内应设计无菌手术间、隔离手术间。每一手术间限制一张手术台。4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执行标准预防原则，预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。5、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方可进入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，并做生物学监测。7、麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。重复使用的物品，应一人一用一消毒。9、洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。8、严格执行卫生消毒制度，每日在手术前后湿式清洁，每周五彻底清
2、扫卫生。9、严格限制手术室内工作人员数量，避免非手术人员进入，如遇参观者则应在指定的区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人数，一般不超过2-3人。10、传染病人或特殊感染病人手术通知单应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒或灭菌，吸引器瓶、皮管等用含有效氯10002000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟，被脓、血污染的器具、推车、地面用有效氯1000200Omg/L含氯消毒液擦洗，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。11、接送病人的平车应专车专用，使用手术室内外对接式平车，用后严格消毒。12、手术室医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，特殊感染手术的医疗废物应用双层
3、黄色塑料袋装盛，标记明确，分类收集，交接登记，专人统一集中回收。14、手术室每月对空气、物体表面、工作人员手表面进行环境卫生学监测，每季度进行消毒液的细菌学检测。15、手术器械和用品的灭菌：1）特殊感染病人用过的手术器械需先用有效氯1OOOmg/L2000mg/L含氯消毒剂浸泡3060分钟，然后进行常规清洗。2）包装用双层平纹细布，新棉布应先洗涤去浆后方可使用，反复使用的包布应一用一清洗，严密无孔。3）手术用敷料灭菌后置于无菌柜内干燥保存，有效期7天。过期应重新灭菌方可使用。16、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。手术室消毒灭菌隔离制度1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中
4、严格遵守操作规程。2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。5、各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，7、手术室污染区、非限制区、限制区走廊应按要求清扫，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦。8、每周五彻底打扫卫生，手术间
5、用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。感染监测制度1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组，并经培训后上岗。2、感染监测人员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。3、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。4、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。5、监测内容如下：每月做空气培养每月对手术间表面物品做细菌培养。每月对手术室护士、手术医生、实习护生手做细菌培养。手术室无菌技术操作原则1、手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台
6、传递物品；手术器械的放置不能超过无菌车栏杆。2、手术人员有必要调换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行交换，并注意不得污染手臂及无菌区域。3、凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。4、切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅暴露手术切口，最好使用手术薄膜保护切口。5、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染，用手术薄膜保护切口。6、手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，单独放置和处理。7、手术开始后通向室外的正门不再开启
7、。手术间的人员应避免不必要的活动，参观手术人员要与手术区保持30-40cm以上的距离。8、给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦拭；手术间内不得做与本次手术无关的任何活动，如叠单、作敷料等。9、为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手。10、术后需置引流管的病人，引流管的位置最好从离切口较远的体壁引出。11、术毕缝合切口前，应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；缝合时须将组织准确地对合，避免遗留死腔，缝线不宜过紧过密。缝合后，再一次用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；然后用无菌纱布覆盖、包裹或用手术敷料贴敷盖。外科手消毒制度1、外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之
8、间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2、洗手方法与要求（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3、外科手消毒方法（1）冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇
9、类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（2）免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。4、注意事项（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（4）术后摘除外科手套后，应用抗菌洗手液清洁双手。（5）用后的指甲清洁用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。三、手消毒效果应达到如下
10、相应要求:a）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。手术病人查对制度1、手术室护士依据手术通知单到病房洁病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历，病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。2、接患者之前，手术室护士与病房护士查对，还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。3、进入手术室后：仍需要继续查对。4、进入手术间之前，巡回护士、洗手护士查对。5、进入手术间之后，巡回护士、麻醉医生查对。6、麻醉之前：巡回护士、手术医生、麻醉师还必须与清醒患
11、者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表并签名。7、手术室切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医生、巡回护士、病人（清醒病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。8、巡回护士应正确填写手术护理记录单。手术物品查对制度1清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。2、清点时、两名护士对台上每一件物品应唱点两边，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。3、手术物品
12、未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品再清点。5、向深部填入物品时，主刀医生及时告诉助手及洗手护士，提醒记忆放止遗留。6、严禁将与手术相关的如何物品随意拿离、拿入手术间。7、进入体腔内的纱布类物品，不得剪开使用，引流管物品等剪下的残留不得留在台上应立即弃去。8、手术过程中增减的物品及时清点记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。碗带识别制度1、在护理操作中，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及145岁以下儿童灯患者必须使用“碗带”。2、根据不同的患者，在“腕带”的颜色上进行了
13、区分：新入院患者蓝色、手术患者绿色、危重患者红色、新生儿粉色。3、“腕带”应按规定标明患者的相关信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断、手术部位等。“腕带”配戴准确无误，配戴部位皮肤完整、五损伤，手部血运良好。4、确保“腕带”标识准确无误。“腕带”项目内容填写完毕后，需由双人核对（护士患者、护士家属、护士护士、护士医生）无误方可给患者佩戴。5、每班检查患者“腕带”皮肤情况一次，保证佩戴部位皮肤完整，血运情况良好，并记录。6、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中，实行三级护理质量质控。术中输血管理制度1、由麻醉医生填写取血单，项目包括：患者姓名、住院号、血液种类、血型
14、、血量、并有巡回护士核对取血单项目填写是否正确并负责收费工作。2、专职取血人员携带取血单到血站取血。3、取血者在血站与发血者共同对以下项目：1）患者姓名、床号、住院号、血型。2）献血者姓名、血型、血袋号、血液种类、血量。3）交叉配血试验结果。4）血液质量良好，血袋密封无损。5）袋签、袋卡填写清楚完整。以上项目均准确无误、合乎要求、双方分别在取血登记本登记。1、血液送入手术，取血人员与巡回护士共同核对，巡回护士与麻醉医生再次核对无误后方可使用。2、开始输血后，应注意观察有无输血反应。3、输入两名以上献血员的血液时，两者之间应输入少量生理盐水，不得混合输入。手术室术前访视制度术前访视：手术前一日由
15、巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。1、了解病人的情况 一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。病史 ：包括现病史、既往史、手术史。 其他 ：生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。 2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。 确认患者，自我介绍，说明访视的目的。 告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。 告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。 询问患者的不安和担心的事情。 给予病人激励的
16、话语。 与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。 告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。手术室接送患者制度接患者制度1、手术前一日根据手术通知单填写接手术患者登记本。2、手术前接患者，特殊手术视具体情况而定。3、接患者人员使用手术室室外接送车到病房接患者，与病房护士对手术患者信息进行核对，并填写手术患者交接记录单。4、协助患者移至手术接送车上，整理患者所带病历、尿管等，保证引流管通畅。将患者安全、平稳的接入手术室。5、将患者送到手术间，安全固定患者并给以必要的遮挡。根据室内温度，注意给患者保暖。6、危重、昏迷患者及小儿患者在手
17、术间需有专人看护，以免发生意外。7、手术室护士根据手术通知单再次核对患者，8、带入手术室的线片、病历等物品进行登记、妥善保管，术毕带回病房。送患者制度1、手术结束后为患者穿好衣裤，注意保护切口。整理引流管、尿管、输液管等防止脱节。2、将患者平稳的移至手术接送车上，盖好被子，携带病历、巡回记录单、线片及输液等用物，与手术医生、麻醉师共同将患者送入麻醉恢复室或送回病房。特殊感染手术管理制度气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物 一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以
18、绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂“隔离”标记。4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其
19、送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。7、手术后的处理：（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。（2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。（3）对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。（4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用
20、双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。（5）手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用含氯消毒液擦拭消毒（6）手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。（7）参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去（8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的利器盒内，密封后再送到医疗废物暂存点。（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。（10）手术器械用含氯消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应室接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生
21、物监测，合格后方可使用。8、朊毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理。手术患者标本管理制度1、手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随意丢弃。2、术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单。3、器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，术毕与巡回护士核对后，将标本放置于标本袋中，由巡回护士询问手术医师后填写标本袋标签，包括：姓名、性别、科室、床号、住院号、标本名称。4、检查无误后由巡回护士送至标本间，将组织标本浸入10%甲醛中，立即将标本袋封口。检查标本袋完好不漏水，巡回护士按标本袋上标签将病理登记在标本登记本上并签名。和家属核对手术标本后，家属签名。5、护士每日
22、核查标本，保证标本组织与标本登记本上所填 各项一致及标本总数一致。6、送检护士在送标本时，清点无误后送往病理科。病理科接收人核查无误后在标本登记本上签名。7、手术中需快速冰冻者，事先由住院部医师根据手术填写病理申请单，由患者家属将取下的组织立即送检，并将结果通知主管医师。8、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立即送检。如有违反规定者，按性质、后果、责任到人。手术物品清点制度1、手术开始前，器械护士应对所有器械及辅料，做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、辅料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或辅
23、料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时再清点一次。2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口辅料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。 3、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。4、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录
24、内，取出时与记录单数目相符。5、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止辅料遗留体内。6、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。7、凡手术台上掉下的器械、辅料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。8、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；麻醉台上放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。9、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、辅料等物品的数目，
25、共同签名，否则不得交接班。手术室医务人员职业安全防护制度1、消毒剂、麻醉药的接触由于手术室工作中护士频繁接触的化学消毒剂和麻醉药，都可以对人体造成慢性伤害。所以手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式的消毒剂。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。手术间设有麻醉废气排放系统。2、血液体液的污染在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤之前均应戴手套，必要时使用隔离衣、护目镜、一次性口罩帽子、手套、鞋套等。3、手术室护士在操作过程中被利器扎伤应紧急处理：如戴手套，即刻脱去手套，如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处血液，再用生理盐水冲洗，冲洗后应再用消毒液进
26、行消毒并包扎。如病人患有传染病，应立即按程序处理、治疗。并上报护理部、院感科等备案。4、仪器设备的危害手术室较其他科室的设备仪器多许多，这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器。5、减少不良习惯的养成合理地排班，尽量避免长时间工作。6、手术室用防护用具：隔离衣、防护镜、外科手套、一次性手套、面罩、鞋套等。7、接触病人前后要执行标准预防。手术患者抢救制度1、抢救工作由麻醉科主任、和护士长组织指挥2、如遇抢救，麻醉科主任、和护士长立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。值班
27、期间，由值班人员负责。3、凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃认真，保证抢救及时、迅速有效。4、急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。5、夜间抢救如遇困难时，应及时报告主任、护士长及院总值，组织抢救，不得延误。6、抢救过程中，严格执行医疗操作规范，密切观察病情，并详细记录。7、正确执行医嘱，执行口头医嘱时须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师两人核对后方可使用，用过的安瓶须保留，以备核查。8、术中需其他科室配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节约时间，保障抢救工作的顺利进行。9、做好抢救记录。10、抢救完毕，做好环境、物品的消
28、毒工作。11、储备抢救所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得外借。手术室参观与外来人员管理制度1、手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入，参观者需遵守手术室的各项规章制度。2、本科医生或进修医生参观手术时，须在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，须手术室同意方可入室。3、外院医生参观手术时，须提前与医务科联系，由医务科与手术室护士长、术者联系，同意后方可进入。4、学员见习，须提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，不得擅自进入手术间。5、外来参观手术室者，应提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。6、手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数不超过2-3人次。7、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。8、参观者应服从手术室工作人员的管理，
