1、偏差项 目允许偏差（mm）实 测 值（mm）检查结果保证项目基本项目检查 项 其中优良 项，优良率 允许偏差项目实测 点 其中合格 点，合格率 评定等级工程负责人：核质量检查员：监理工程师意见：技术负责人：班 组 长： 年 月 日 分部工程质量检验评定表 编号:铁程检-02 施工单位：序 号分 项 工 程 名 称项 数其中优良项数备 注1112131415161718合 计优良率 监理工程师意见： 年 月 日工程质量检验评定统计表施工单位: 年 季 编号:铁程检-03工程编号工程名称工程质量检验评定单位工程分部工程分项工程一次检查不合格数（个）优良率（）总数（个）优良数优良率路 基桥 梁隧 道
2、涵洞及渡槽线上工程站场及设备电 力电力牵引供电通 信信 号给排水房 建 施工单位负责人: 填报人: 年 月 日工 程 检 查 证 编号:铁程检-05 检查路基基底 （检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等）施工单位工程地点检查日期年 月 日 自 至 一段原地面及地质情况以及处理方法如下：经检查为:决定:附件 1. 主管工程师: 年 月 日2. 施工负责人:3. 检查工程师: 监理工程师:工 程 检 查 证铁程检-06检 查 水 源 井 水源井用途为 ,检查结果如下：1.井的口径及构造情况: 。2.井管深度为 米,钻井孔径为 米,其深度为 米
3、,井筒刃口标高 为 米。3.施工时发现的地质及地下水情况： 。4.井管种类及其总长度：5.进水管安装位置、种类及长度： 。6.吸水管底阀之机能： 。7.井管外侧填塞物之种类及数量：8.井底填塞情况：9.涌水实验:静水位： 。 动水位： 涌水量：10.水质分析及化验：根据以上检查认为： 主管工程师: 年 月 日 施工负责人: 检查工程师: 监理工程师: 编号:铁程检-07检查铺轨前路基完成情况1.路基面设计宽度 米,其出入如下: （1）在直线上出入 mm至 mm。延长 km。 （2）在曲线上出入 mm至 mm。2.路基面路肩及平整情况 。3.路基边坡情况（坡度、坡面平整情况） 。4.边沟、天沟及
4、其他泄水设备的情况 。5.修筑路基的施工方法 。6.路基压实情况 。7.纵断面修整后与设计的出入（沉落计算在内）不超出 cm。8.取土坑情况 。9.弃土坑情况 。10.其他情况 。 附件:路基水平及宽度实测与设计对照表 主管工程师: 施工负责人: 检查工程师: 监理工程师:路基高程及宽度实测与设计对照表编号:铁程检-07附检测断面里程路基设计宽度（cm）路基实测宽度（cm）误差（cm）路肩设计标高（m）路基实测标高（m）误差（m）左右技术主管施工负责人检查工程师 编号:铁程检-08检查给排水管路安装及水压试验等情况管路种类 管路长度 米, 管径 毫米。接头用 填塞,检查结果如下:1.管路自 至
5、 一段基础种类为 ,基础深度 米, 基底地质及地下水情况： 2.管路的排列情况： 3.管路的接头情况：4.管路的固定装置情况：5.水管配件性能的检查结果为: 制水阀： 排气阀： 排泥设备： 排水栓： 其他配件：6.水压试验结果为:工作压力 （千帕）,试验时压力为 （千帕）,试验结果为 （千帕）,压力降至 （千帕）时所需时间为 分钟,管路泄水情况 , 根据以上检查认为 主管工程师铁程检-09检查桥梁涵洞基础坑完成情况种类及跨度： ；河流名称： （墩台编号） 工程基坑检查结果如下: 1.基坑挖至标高 米。2.坑底土壤为 ,根据钻探（试挖）之结果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下为 层。3.地下最低水
6、位 米,坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米,排水措施 。4.打入基底木桩（钢筋混凝土桩）断面 cm,共 根,桩顶截断处标高 m。5.打入木（钢）板桩围堰断面 cm,长度 m,围堰顶部标高 m,并打入直径 cm之导桩,长度 m,打入平均深度为 m,排水 ,依据基底土质及条件其允许应力为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力所发生者为 千帕,以及 。决定 ： 打桩记录 主管工程师 铁程检-10检查沉井沉箱封底前完成情况铁路线别预 算 号 种类及跨度 河流名称 （墩台编号） 工程基础沉井（箱）检查结果如下: 1.于 年 月 日开始下沉,刃口最初标高 m,于 年 月 日
7、沉妥,其下土层为 层,刃口标高为 m。2.此项土层对主力之承压力可定为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力所发生者为 千帕。3.为检定事先进行之调查资料,曾进行试挖（或钻探）,低于刃口深达 m,并发现 4.依据横向及纵向中线,于沉井（箱）内进行水平测量的结果为: 上游刃口标高 m,顺水流左侧刃口标高 m。 下游刃口标高 m,顺水流右侧刃口标高 m。5.设计要求襟边尺寸为 m,由于沉井（箱）位置偏斜,将来襟边尺寸应为: 上游为 m,顺水流左侧为 m,下游 m,顺水流右侧为 m。 经以上检查认为 决定：主管工程师 施 工 负 责监理工程师人 编号:铁程检-11检查桥梁墩台中线、水平、跨度情况墩台中线墩台支承垫石水平标 高墩台跨度决 定附 件 编号:铁程检-12检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况 架设钢筋混凝土桥梁 孔 米1.经检查各部尺寸如下:第1孔第2孔第3孔第4孔第5孔第6孔第7孔第8孔墩台部分净空
