1、金山区社区卫生服务“十三五”发展规划（2016-2020）为贯彻执行中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见（中发20096 号）、关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见（沪府办发20156 号）和金山区区域卫生规划（2014 年-2020 年），在“十二五”发展基础上，进一步提升社区卫生服务综合能力，完善社区卫生服务体系，提高居民健康水平，特制订本规划。一、“十二五”简要回顾“十二五”期间，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，持续深化医药卫生体制改革，不断健全医疗卫生服务体系，启动实施社区卫生服务综合改革，全面推进家庭医生制服务，统筹推进基本公共卫生服务均等化等工作。
2、（一）社区卫生服务综合改革进一步深入2011 年 4 月作为 10 家试点区县之一，推进家庭医生制服务。一是构建“家庭-站点-中心”的全程健康管理模式。目前， 组建家庭医生服务团队 76 个，健康档案建档率 74.89%。二是深化家庭医生的服务内涵。2015 年起加大家庭医生服务有效率等方面考核力度，由重签约转向重服务。继续对重点人群主动 服务、重点管理，如为 80 岁以上老年人每月上门服务、65 岁24以上老年人可优先免费享有相关健康管理自选检查项目。三是强化家庭医生支撑。建立家庭医生工作室 35 个。向全区投放健康信息采集仪 394 台,推进居民慢性病自我管理。签约居民可通过预约优先获得家
3、庭医生制服务，优先转诊至二三级医院。（二）社区卫生服务体系建设进一步推进完善社区卫生服务工作机制，试点工作与应用推广相结合， 业务管理与技术指导相结合，临床诊疗与疾病预防相结合，加 强社区卫生工作网络建设，形成社区卫生工作管理模式。2013 年组建成立卫生事务中心，全面协调和统筹业务管理工作，强 化社区卫生综合业务管理。（三）社区卫生服务网底功能进一步夯实改善社区卫生服务中心环境、优化就诊流程，每年安排了专项经费用于 11 家社区卫生服务中心的基础建设，不断改善社区卫生服务中心就诊环境。张堰、朱泾、金山卫、廊下、金山工业区 5 家社区卫生服务中心被评为“上海市示范社区卫生服务中心”；金山工业区
4、社区卫生服务中心 2014 年被评为全国“群众满意社区卫生服务中心”；朱泾镇社区卫生服务中心2014 年获“上海市中医药特色示范基地”，2015 年被评为全国“群众满意乡镇卫生院”。加强村卫生室建设，合理设置、统一修缮，在 124 个行政村设置了 123 家村卫生室，形成15 分钟医疗服务圈。2014 年起在全市率先将村卫生室纳入医保实时结算。（四）信息化建设不断完善2011 年起，启动了新一轮社区卫生服务中心信息化建设， 不断完善信息生产系统，实现了全区社区卫生服务中心门诊住 院电子化，完善电子健康档案，对签约居民的信息动态管理、 实时更新，医生不仅可以查询到居民在本区就医的病历、处方、检查
5、检验报告，还能通过与上海市医联体对接，查询辖区居民 在市区三级医院的就诊记录。（五）“集约化”建设取得一定成效针对社区卫生服务中心医技人员紧缺，在亭林医院组建了 金山区社区卫生服务临床检验中心，对社区卫生服务中心生化、免疫等检验项目进行集中检测；在金山医院建立了金山区影像 诊断中心，由金山医院的医生出具社区卫生服务中心传输影像 的放射诊断报告，缓解了影像学医师匮乏的矛盾；依托仁济医 院的远程心电诊断中心在区内社区卫生服务中心开展心电远程 诊断。使居民可以在社区享受到二三级医院医疗服务。2014 年底与上海柯渡医院投资管理有限公司签订社区卫生服务中心标准型医院医疗设备服务合同，使社区卫生服务中心
6、 的设备得以全程的保养和维修，确保社区医疗工作的有序开展。（六）社区人才建设取得成效，服务能力得到提高通过规范化培训、全科转岗培训等多种途径，充实社区医务人员队伍，探索实行全科医生委托定向培养。加强全科医师临床教学基地和社区教学基地建设，朱泾镇社区卫生服务中心于 2014 年成功申请为“上海市全科医师社区教学基地”。积极开展乡村医生订单定向免费培养，培养具有较高素质乡村社区医生队伍。截止到 2015 年，金山区已累计培养 152 名大专乡村医生，其中 67 名在读，85 人已毕业，其中 52 人已取得执业助理医师资格并在村卫生室上岗。2011 至 2015 年社区卫生服务中心共立项金山区卫计委
7、科研课题 23 项，呈逐年增长趋势。加强舆论宣传引导，弘扬先进事迹，定期开展优秀家庭医生等先进社区医务人员评选、多种形式的家庭医生制度宣传等方式，加深社区居民对于社区医务人员工作和服务的了解，提高社区医务人员的社会地位和职业荣誉感。“十二五”期间，张堰镇全科医生应龙南获第一届“上海市十佳家庭医生”称号； 枫泾镇全科医生齐珏敏获第二届“上海市十佳家庭医生”提名奖；金山工业区全科医生李晓伟获第一届“上海市基层服务卓越奖”。二、存在问题和面临形势（一）存在问题1. 社区卫生运行机制有待完善一是科学合理分工协作机制还未完全建立，上级医院和基层医疗机构、医疗机构和专业卫生机构间分工合作、协同共享的工作机
8、制尚不健全，未能实现医疗资源的充分联合联动。二是社区卫生投入保障机制欠合理，卫生投入总量不足，结构不尽合理，尚未建立以工作量为基础、以绩效考核结果为导向的政府投入机制，投入方式和效率有待转变和提高。2. 社区人才状况和现实需求不匹配一是全区社区卫生人才严重缺乏，每千人口全科医师数、 护士数均相对较低，与标准卫生人才配备要求有一定差距。二 是人才层次不够合理，由于历史原因造成社区人才层次不合理， 中级职称和高级职称卫技人员缺乏，硕士研究生学历卫技人员 严重紧缺，即“中坚力量缺乏现象”。三是人才队伍结构不够合理，全科医学学科型人才、中医人才尤其缺乏，导致全科医学 建设水平和规模与市级或其他区县还有
9、较大差距。3. 基层医疗卫生基础设施薄弱部分社区卫生服务机构的基础设施薄弱，个别社区卫生服务中心业务用房严重紧缺，与标准社区卫生服务机构的要求存在一定差距，与所履行的社区卫生职能要求不相适应。部分医疗设备严重老化，影响了社区卫生服务能力的进一步提升。新城区人口不断导入，现有社区卫生服务中心已不能满足日益增长居民的卫生需求。（二）面临形势1. 社会经济的快速发展，需要建立与其发展目标相适应的社区卫生保障体系“十三五”期间金山将推进“一城一带一圈”建设，按照集约高效、组合联动的发展原则，差别化划分城镇区域开发空间，探索协调发展机制，以交通基础设施和市场联系等区域网络为纽带，构建金山新城、亭枫城镇发
10、展带、中部生态圈。在区域经济社会的快速发展过程中，重视社区卫生工作的战略地位，建设高水平的社区卫生保障体系，是进一步促进和保障经济社会和谐发展的重要任务。2. 医药卫生体制改革的深化，对社区卫生的发展形成重要推动力提升社区卫生服务常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗和居民健康管理等综合服务能力，健全完善社区卫生服务体系，做实家庭医生制，促进基本公共卫生服务逐步均等化， 健全社区卫生绩效考核和管理制度，都将是“十三五”期间的重要工作任务。3. 健康需求日益增长，对社区卫生服务水平和质量提出更高要求居民的健康理念不断进步，健康意识不断增强，对健康的需求已不再是被动的有病治病，而是主动地追求健康、
11、预防疾病，多层次、多样化的社区卫生服务需求增多。居民法制观念和权力意识不断增强，对社区卫生服务提出更高要求。目前， 慢性病已成为严重威胁居民健康的主要危害因素，现有慢病防治模式与医疗服务体系尚未完全适应，需进一步规范和创新慢病防治模式，加大慢病防治政策支持，进一步推广应用慢病社区适宜技术。4. 人口结果变化对社区卫生工作产生深远的影响随着人口老龄化（据 2015 年人口统计，全区 60 岁以上户籍人口达到户籍总人口的 28.62%）和生活方式的改变，心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病增多，已成为致死的主要因素。2015 年本区居民死因谱中，循环系疾病、肿瘤和呼吸系疾病高居前三位，
12、分别占 32.54、31.06和14.59。随着人口老龄化和疾病谱的变化，依托社区开展老年健康服务，针对老年人的主要健康问题开展社区卫生服务，已成为今后的重要工作任务。三、指导思想和发展目标（一）指导思想全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神， 坚持“四个全面”协调推进的战略布局和创新、协调、绿色、 开放、共享的发展理念，按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的基本原则，坚持“立秩序、转方式、建机制、促联动”，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，以提升居民健康素质和水平为根本目的，将社区卫生工作与“三个金山”建设相结合，坚持社区卫生服务公益性质，全面深化
13、社区卫生服务综合改革，协调推进政府投入、人事薪酬、学科人才、信息化等配套改革，实现各项改革相互衔接、相互促进，发挥政策叠加效应，充分调动社区医务人员和社会力量的积极性和创造性，促进社区卫生事业与经济社会协调发展。（二）发展目标总体目标：到 2020 年，基本建成结构合理、功能齐全、机制完善、运行高效，适应时代发展需要，与“三个金山”城市功能定位相匹配的社区卫生服务体系，全面提升社区卫生服务能力，逐渐形成不同特色示范社区卫生服务中心，满足居民基本医疗卫生服务项目，提高居民健康水平。一是完善社区卫生服务运行机制。推进新一轮社区卫生综合改革，建立基本项目政府补偿机制，按照社区卫生服务职能定位，理顺运
14、行机制，创新和完善管理制度，适应具体履行社区卫生职能的要求，促进社区卫生机构健康发展。二是完善家庭医生制运作模式和绩效考核机制。推进“五 大平台”助力提升家庭医生服务水平，推进分级诊疗制度建设， 完善家庭医生制运作模式。明确社区卫生服务中心的服务项目，合理核定社区卫生服务中心年度工作负荷，完善绩效工资制度。三是提升社区卫生服务的能力。扎实发挥社区卫生服务中心预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的综合服务功能，打造社区特色，积极推广 60 项适宜技术（每家社区不少于 40 项），提升社区卫生服务机构的服务能力，创建 2 家“全国群众满意社区卫生服务中心（卫生院）”、1
15、家“全国舒宁照护示范基地”和 1 家“全科医师规范化培训社区教学基地”。四是完善社区卫生机构标准化建设。根据我区常住居民的分布和人口导入的趋势，规范设置我区社区卫生服务中心、社区卫生服务站及村卫生室。根据实际需求统一配置社区卫生服务机构的服务设施、设备、人员等。五是完善信息化建设。推进家庭医生工作平台、社区卫生综合管理平台、上海健康云等信息化建设，不断完善生产系统， 支撑社改的管理和应用，提升社区卫生机构的硬软件水平，将 社区综管平台整合为一个涵盖所有社区信息的管理平台。六是加强医疗联合联动。推进以医疗联合体、全科医师多点执业等形式拓展支援内涵，辅导内设医疗机构。强化二三级医疗机构对口支援工作
16、，推进在医疗、科研、教学和管理等方面的充分共享和交流协作。七是区域集约化医疗服务中心建设。整合优质卫生资源，依托区内外二三级医疗机构，连通区内 11 家社区卫生服务中心， 推进区域临床检验、放射诊断、心电诊断、远程超声诊断、病理诊断“五中心”集约化医疗服务中心的建设。八是人才学科建设。根据社区卫生服务综合改革的要求， 积极引进全科医生、社区护士及公卫医师，优化社区卫生服务中心人员结构。推进重点学科建设，培养一批学科带头人，建设技能综合型人才队伍，增强社区卫生服务支撑能力。“十三五”规划主要指标指标统计口径属 性“十三五”目标值1.万人口全科医师数常住人口预期性4 人2.2500 人家庭医生数常
17、住人口预期性1 名3.家庭医生有效签约率户籍人口约束性60%4.家庭医生利用率户籍人口预期性70%5.家庭医生转诊率签约居民预期性区内转诊率70%签约居民预期性区外转诊率50%6.家庭医生转诊有效率签约居民约束性80%7.社区综管平台数据的预期性基本医疗95%自动生成、自动采集率公共卫生和家庭医预期性生服务信息85%预期性全面预算、绩效考核、薪酬核定=100%8. 公共卫生各条线与社区综管平台接入率预期性95%四、主要任务和举措（一）建立以家庭医生为主体的服务模式与运行机制，提升服务能力1. 推进家庭医生制服务模式。在原有全科团队网格化管理模式的基础上，进一步优化家庭医生与团队、社区卫生服务中
18、 心平台的职能分工与衔接机制，建立以家庭医生为核心、团队 为载体、平台为支撑的服务模式，为签约居民提供连续、综合、全程的健康服务与管理。探索将家庭医生作为各社区卫生服务中心内部全面预算管理的责任主体，以签订协议等形式，建立与社区卫生服务中心的责任目标关系；通过全面预算管理，按照责任目标关系规定的工作任务，保障其相应的经费拨付与资源投入；明确收入预期，通过对责任目标结果的评定，实施对家庭医生的绩效考核与分配；赋予家庭医生组建管理团队，调配使用资源的权力； 做实家庭医生签约服务，落实社区卫生服务中心与家庭医生、家庭医生与居民契约服务关系。按照“覆盖广、签约实、服务好”的原则，分阶段推进家 庭医生“
19、1+1+1”签约工作，力争到 2020 年，实现家庭医生服务覆盖全区家庭的目标。通过优质服务、政策杠杆和舆论宣传, 积极引导居民与家庭医生建立签约关系，逐步提高签约居民的 依从性。探索由居民自主选择家庭医生的方式，形成竞争机制。2020 年，户籍居民家庭医生有效签约率达到 60%，家庭医生利用率达到 70%。2. 推行健康管理服务模式。将基本医疗服务与基本公共卫生服务有机整合，逐步实现家庭医生根据健康人群、高危人群、患病人群及疾病恢复期人群需求分层分类，提供综合性、防治 融合、全程有效的健康管理服务。完善健康管理模式和规范， 充分发挥自我管理小组在健康管理中的特色与优势。3. 建立有序诊疗服务
20、机制。以自愿签约为原则，以优质服务为基础，逐步建立社区首诊、按需转诊的诊疗服务制度。通过加强二三级医疗机构与社区卫生服务中心对接、全市预约挂号信息平台、畅通转诊渠道、预约平台优先转诊、确保签约服务对象治疗性用药等倾斜政策，引导居民优先利用家庭医生诊疗服务，使家庭医生真正成为居民健康守门人。至 2020 年，签约居民区内就医家庭医生转诊率达到 70%以上，区外就医转诊率达到 50%以上，转诊有效率达到 80%。4. 提升社区卫生基本医疗服务能力水平。以维护和促进社区人群健康为目标，以全科服务为基础，依托政府、市场等各类资源，应用适宜技术（至 2020 年开展 60 项）、适宜设备和基本药物，提供
21、有效的基本卫生服务，包括：一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，门诊小手术、雾化吸入等适宜技术服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务；加大社区康复、护理等社区适宜医疗服务。制定门诊手术室规范化建设方案，积极推进开展门诊小手术， 提升社区卫生服务中心基本医疗能力。加强社区中医药服务能力建设，合理配置中医药专业技术 人员，开展对社区卫生服务中心从业人员的中医药基本知识和 技能培训，推广和应用中医药适宜技术，在预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面，强化中医药服务，逐步建成一批具有 鲜明中医药特色和优势的社区卫生服务中心。强化社区护理服务能力建设，加强“舒宁照护”示范作用。积
22、极鼓励护理机构开展社区、居家护理服务。在构建老年医疗 护理体系建设过程中，积极探索多形式、多层次的社区护理和 居家护理服务形式，提升社区护理服务能力；支持养老机构内 设医疗机构发展，促进符合条件的养老机构设置老年护理床位， 满足其基本医疗服务需求。以金山卫镇、亭林镇社区卫生服务 中心和众仁老年护理院舒缓疗护示范基地为引领，逐步开展全 区社区卫生服务中心舒缓疗护病区和居家舒缓疗护病床建设，形成金山区舒缓疗护特色品牌。5. 强化社区卫生基本公共卫生服务能力建设。依托家庭医生为主体的服务与运行模式，进一步明晰并落实社区卫生服务中心基本公共卫生的主体责任，将基本公共卫生服务与基本诊疗服务有机整合，鼓励
23、在家庭医生管理、团队服务和临床诊疗服务过程中及时完成居民健康档案更新和开展传染病控制、疾病筛查、慢病防治、健康教育、重点人群健康管理等公共卫生服务，提高社区公共卫生服务质量、效率和整体水平。6. 开展医保支付方式改革。进一步加强社区卫生服务中心医保和合作医疗总额预付的科学化管理，根据核定工作任务与居民合理需求，合理确定和调节社区卫生服务中心医保和合作医疗总额，并纳入收支两条线专户管理。根据社区卫生服务中心床位功能定位，探索按床日付费机制，满足居民合理需求。支持社区卫生服务中心加强居民慢性病管理。协同推进家庭医生制度，优化对社区卫生服务中心和家庭医生的管理衔接，综合社区卫生服务公益性综合评价和居
24、民自主选择家庭医生的选择评价，加强家庭医生医保和合作医疗服务的监管，探索家庭医生对签约居民医保费用管理，逐步使家庭医生成为居民健康守门人。7. 巩固完善基本药物制度。根据国家政策要求，巩固与完善我区社区卫生服务中心基本药物制度，建立二三级医疗机构与社区卫生服务中心可衔接的用药机制，完善社区卫生服务中心签约慢性病患者“长处方”政策，满足社区居民常用药品需求。对社区医务人员定期开展基本药物制度培训，重点针对不同类别基本药物规范用药的要求，提高医务人员使用基本药物的水平。通过加强健康教育和舆论宣传等多种措施，使社区居民正确理解基本药物制度，引导居民科学合理使用基本药物。在确保“阳光采购”的基础上，推
25、行社区卫生服务中心药品流通环节委托医药经营企业管理的模式，利用现代物流、电子商务、集中采购、统一配送等手段，有效降低基本药品供应总成本，降低社区卫生服务中心运行成本。8. 完善各级医疗机构联动机制。进一步整合辖区内各级医疗机构优质资源，利用现代远程互联技术，通过检验、影像、诊断等区域医疗技术支持中心，实现资源共享。依托医疗联合体等形式，二、三级医疗机构明确专门科室或部门负责与社区卫生服务中心对接，逐步建立全科与专科服务有效衔接的长效机制和规范，促使上级医疗机构专科门诊、住院病床等资源优先向家庭医生开放，充分发挥二、三级医疗机构对社区卫生服务中心的技术与资源支撑作用，为患者提供全程、连续的医疗卫
26、生服务。9. 明确“集约化”建设方向。一是临床检验中心：继续完善临检中心的服务模式，规范登记、取样、检验、报告发布的流程，明确社区卫生服务中心检测和送检的目录。二是放射诊 断中心：通过金山区卫生专网的建设，提高放射影像的传输速 度，完善工作站建设，增加远程会诊功能，实时交流诊断信息。提高各社区卫生服务中心放射申请单的质量，增加电子病历调 用和传输的功能，使诊断中心的医师能够在读片的同时了解到 病人的基本信息，提高放射报告的质量。通过提高传输速度和 申请单质量，确保放射诊断中心能够在 15 分钟内发布报告。三是心电诊断中心：通过信息化建设，将远程心电中心整合入社 区卫生服务中心的 HIS 系统中
27、，使医生能在 HIS 系统中即可完成心电图的申请和报告读取。同时结合我区综合性医院的实际 情况，考虑组建区内的远程心电诊断中心。四是远程 B 超诊断中心：为社区卫生服务中心配备彩超，在区内的综合性医院或 者区外的三级医院建立远程 B 超诊断中心，解决区内超声影像人员不足的矛盾。五是病理诊断中心：推进社区卫生服务中心 开展门诊手术，弥补其临床病理诊断的空缺，拟在复旦大学附 属金山医院成立区域性临床病理诊断中心，向全区社区卫生服 务中心临床提供病理诊断服务，实现优质资源全区共享。10. 开展多点执业服务。鼓励家庭医生以多点执业形式参加医养融合工作。推动医养融合课题研究，挖掘潜在资源，着重开展对慢性
28、病、失独家庭和 65 岁以上老人等重点人群的服务， 优先为符合条件的老人建立家庭病床。（二）规范社区卫生服务机构设置，统一配置标准根据社区卫生综合改革的要求，结合我区实际情况，建立社区卫生服务中心设施、设备的统一标准，至 2020 年实现全区卫生服务中心主要设施、设备全区统一标准。实行社区卫生服务镇村一体化管理，实现社区卫生服务中心对村卫生室（卫生服务站）的全面管理，强化社区卫生服务功能和管理功能在村级层面的落实。根据社区卫生服务中心设置原则上按照街道（乡镇）所辖范围规划设置，每个街道（乡镇）应当设有 1 所社区卫生服务中心。人口超过 10 万的街道（乡镇），每新增 5-10 万人口，由政府按
29、标准增设 1 所社区卫生服务中心的原则，在原有 11 家社区卫生服务中心的基础上，在金山新城区新建 1 家社区卫生服务中心；完成石化社区卫生服务中心综合性业务大楼的建造； 完成张堰镇社区卫生服务中心的迁建；完善亭林大居、金山卫 镇钱圩、枫泾镇兴塔、吕巷镇干巷和朱泾镇新农的“基本单元” 建设。按照城区按 3-5 个居委会的地域或 1-2 万常住人口设置 1个社区卫生服务站，面积在 150 平方米以上的原则，在朱泾镇、枫泾镇、金山新城和亭林大居根据需求设置若干社区卫生服务 站。对现有的 8 家社区卫生服务站进行修缮，实现统一标识、统一配置。根据每个行政村设置 1 所村卫生室的原则，结合金山区 11
30、58 城镇规划要求和居民就医需求，逐步整合村卫生室，至 2017 年完成新一轮的村卫生室修缮。根据实际发展和需求情况，具备一定条件的村卫生室可以转变为社区卫生服务站。规划期内，各社区卫生服务中心在保留一定治疗床位的基础上，逐步根据需求将我区社区卫生服务中心部分治疗床位转为老年护理和舒缓疗护床位。（三）强化人才和学科建设，提升发展软实力1. 充实社区医务人员队伍。完善符合本区社区卫生服务功 能定位与行业特点的人员岗位管理制度，以社区卫生基本服务 项目与标化工作量为基础，合理核定基本项目所需的岗位配置。按照 1.3-1.5 万社区卫生服务中心年标化工作总量（全科医生承担部分）配置 1 名全科医生（
31、含中医类别）；社区护士与全科医生比至少达到 1:1；公卫医生与全科医生比不超过 1:3；药剂、影像、检验、专科职业医师等卫生技术人员、信息、财会等专业技术人员以及管理和其他人员不超过全科医生、社区护士和公卫医生总人数的 30%；按照家庭医生 1:1 配置助理，助理配置与家庭医生签约数量挂钩，按照家庭医生签约到 2500 人左右配置 1 名。通过规范化培训、全科转岗培训、完善全科规培人才机制等多种途径，充实社区医务人员队伍，探索实行全科医生委托 定向培养，可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业。加强全科医师临床教学基地和社区教学基地建设。加快培养社区康复、护理等紧缺专业人员，鼓励引导有关人员积极参加相关职业技能培训。开展农村地区助理全科医生规范化培训，在原有订单定向免费培养的基础上，培养一批具有较高素质乡村社区医生队伍。到 2020 年，基本实现每万名常住人口拥有 4 名注册全科医生，社区卫生服务中心执业医生中注册全科医生占比达到 60%以上。根据医改要求和金山区实际情况，要求全科医生必需掌握全科以外 2 个以上专科特长以及若干适宜技术。
