科室医疗质量与安全管理检查评价表Word下载.doc

1、检查要点与检查方法评价是否符合要求（不符合，记录存在问题）一、科室落实质量管理及持续改进1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（查资料、抽问医护人员）2有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。每月组织至少1次自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季度分析质量与安全指标变化趋势（查资料、查实施记录）3有完善的科室质量与安全管理规章制度，有明确的核心制度，并落实（查资料，抽问12名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体实施情况）4有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改

2、进措施与效果评价（实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在问题改进情况）5有科室质量与安全培训计划并组织实施（查资料、查实施记录、抽考12名医护人员培训内容）二、核心制度执行情况6首诊负责制度（实地查看、查病历记录）7三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录）8疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本）10危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重患者抢救记录本）11手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）12术前讨论制度（实地查看、查病历记录、查术前讨论

3、记录本）13死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查看死亡病例讨论记录本）14查对制度（实地查看、查相关记录）15医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本）16新技术准入制度（实地查看、查记录）17病历管理制度（实地查看、查记录）18分级护理制度（实地查看、查记录）三、临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况19有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（查资料）20医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作（实地查看，抽考12名医生对规范、指南的知晓与具体实施）四、医疗质量关键环节管理21危急重患者管理（实地查看、查记录）22围手术期管理（实地查看、查记录）23有创诊

4、疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实行“分级管理”和“准入制”（实地查看、查记录）24住院时间超过30天的患者管理（实地查看、查记录）25非计划再次手术患者管理（实地查看、查记录）26手术（麻醉）并发症患者管理（实地查看、查记录）五、患者安全目标管理27员工对患者安全目标的知晓率达90%以上（抽考12名医护人员）28“确立查对制度，识别患者身份”执行情况（实地查看、查记录）29“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”执行情况（实地查看、查记录）30“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误” （实地查看、查记录）31“临床危急值报告制度”执行情况（实地查看、查记录）32“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情况（实地查看、查记录）33“患者参与医疗安全”执行情况（实地查看、查记录）六、输血与合理用血管理34医护人员对输血相关制度知晓率达95%以上（抽考12名医护人员）35输血病程记录执行情况（查病历记录）36严格掌握数学适应症，用血合理。临床科室每月对医师合理用血情况进行评价的执行情况（查科室合理用血评价记录，查2份输血病历，记录住院号、输血指征是否合理）