1、免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双
2、方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服务人员签名： 日期 年 月 日 孕前检查表（妻子） 妻子一般情况疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选
3、）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）子宫附件炎症不孕不育症其他 用药史 目前是否服药是，药物名称 药物名称： 叶酸补剂 维生素补充剂 补钙药物 感冒药 避孕药 抗过敏药 抗生素 抗病毒药 降压药 降糖药 胰岛素 甲亢治疗药物 甲减治疗药物 减肥药是否注射过疫苗（可多选）风疹疫苗乙肝疫苗其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器皮下埋植剂口服避孕药避孕套外用药自然避孕其他 避孕措施持续使用时间： 月目前终止避孕者原避孕措施
4、停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）死胎死产 次自然流产 次人工流产 次是否有以下妊娠疾病史（可多选）否 是孕前检查表（妻子）妊娠期糖尿病史 妊娠期高血压疾病史 妊娠期内胆汁淤积症 妊娠期甲状腺异常 妊娠期贫血 其他： 其他妊娠疾病史： 是否有剖宫产否 是 最后一次剖宫产日期： 是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）是，病种 详细情况 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） 食道闭锁或狭窄 直
5、肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 尿道下裂 膀胱外翻 左侧马蹄内翻足 右侧马蹄内翻足 左手多指 右手多指 左脚多趾 右脚多趾 并指左 并指右 并趾左 并趾右 左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 左下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 先天性膈疝 脐膨出 腹裂 联体双胎 唐氏综合征（21-三体综合征） 先天性心脏病 其他： 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 孕前检查表（妻子） 国家免费孕前优生 家族史夫妻是否近亲结婚是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚
6、史家族成员是否有人患以下疾病（可多选）地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）放射线高温噪音有机溶剂（如新装
7、修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物振动重金属（铅、汞等）农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 妻子体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg精神状态 c正常 c异常 智力 c正常 c异常 五官 c正常 c异常 特殊体态 c无 c有 特殊面容 c无 c有 皮肤毛发 c正常 c异常 甲状腺 c正常 c异常 肺部 c正常 c异常 心脏节律是否整齐 c
8、是 c否 心脏杂音 c无 c有 肝、脾 c未触及 c触及 四肢脊柱 c正常 c异常 其他（请描述） 年 月 日 医师签名：是否参加检查： c否 c是第二性征 阴毛 c正常 c异常 乳房 c正常 c异常 妇科检查 外阴 c未见异常 c异常 阴道 c未见异常 c异常 分泌物 c正常 c异常 宫颈 c光滑 c异常 子宫 大小 c正常 c大 c小 活动 c好 c差 包块 c无 c有 双侧附件 c未见异常 c异常 年 月 日 医师签名：临床检验（检验报告附后）（妻子）白带检查 线索细胞 c阴性 c阳性c可疑 念珠菌感染 c阴性c阳性c可疑 滴虫感染 c阴性 c阳性 c可疑 清洁度： c c c c 胺臭
9、味实验 c阴性 c阳性 PH值： c4.5 c 4.5（妻子）淋球菌筛查 淋球菌筛查 c阴性 c阳性 c可疑（妻子）沙眼衣原体筛查 沙眼衣原体筛查 c阴性 c阳性 c可疑血细胞分析 血红蛋Hb g/l； 白红细胞RBC 1012/L； 血小板PLT 109/L； 白细胞WBC 中性粒细胞比例N%: 嗜酸性粒细胞比例E%： 嗜碱性粒细胞比例B%: 淋巴细胞比例L% 单核细胞比例M%: 中值细胞比例%血型 ABO c A型 c B型 c AB型 c 0型 Rh c 阳性 c 阴性血糖 血糖： mmol/L 乙肝血清学检 HBs-Ag： c阴性 c阳性 c可疑 HBs-Ab： c阴性 c阳性 c可疑
10、 查 HBe-Ag： c阴性 c阳性 c可疑 HBe-Ab： c阴性 c阳性 c可疑 HBc-Ab： c阴性 c阳性 c可疑肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素TSH IU/ml（妻子）病毒 梅毒螺旋体筛查：c阴性 c阳性 c可疑 风疹病毒IgG:c阴性 c阳性 c可疑筛查 巨细胞病毒IgG: c阴性 c阳性 c可疑 巨细胞病IgM: 弓 形 体IgG： c阴性 c阳性 c可疑 弓 形 体IgM:其他（请描述）：填表日期： 医师签名： 妇科B超检查（B超图像附后）正常 异常 不能确定 拒绝检查 拒捡原因： 妇科B超描述: B超检查号
11、 该服务对像未上传B超图像 年 月 日 医师签名： 妻子其他检查（各地自定义检查内容）主要结果： 年 月 日 医师签名：临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处妇科B超图像粘贴处 孕前检查表（丈夫）丈夫一般情况疾病史是否患有或患过以下疾病（可多选）贫血 高血压 心脏病 糖尿病 癫痫 甲状腺病 慢性肾炎 肿瘤 结核 乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染 精神心理疾患 其他 其他疾病：是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等否 是是否患有以下男科疾病（可多选）睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎 其他： 用药史乙肝疫苗其他： 家族史 否 是血缘关系： 否是地中海贫血 白化病 血友病 蚕豆病（C6PD缺乏症）先天性心脏病 唐氏综合征 糖尿病 先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷其他出生缺陷： 患者与本人关系:是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（药品名称: ）否 是放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆等）密切接触猫狗等家畜、宠物 振动 重金属（铅、汞等） 农药其他：
