1、医保局业务部门要及时验审材料。登机变更，并留存相关材料。第七条 基本医疗保险关系转移接续按照关于印发的通知（赣人社发201017号）执行。第三章 征缴管理第八条 城镇职工基本医疗保险费征缴工作包括缴费核定、征缴等内容，按照社会保险费征缴暂行条例（国务院令259号）、社会保险费申报缴纳管理暂行办法（劳动和社会保障部令第2号）有关规定执行。城镇职工基本医疗保险基金的征缴，按照属地原则，由各级医保局向用人单位全额征收。第九条 缴费基数的确定。根据国家统计局1990年第1号令规定，企业职工工资组成范围为： 计时工资、计件工资、奖金、津贴和补助、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。根据国发199379
2、号文规定，机关工作人员工资组成部分为：级别工资、职务工资、基础工资（工人的岗位工资、技术等级工资、奖金）及生活补贴、各项补助等；事业单位工作人员工资组成部分为职务（技术等级）工资和津贴工资等。医保局按规定核定参保职工的缴费基数。上年度社会平均工资、新年度最低缴费基数及最高缴费基数依据上饶市人力资源和社会保障局公布的数据为准。工业园区企业缴费基数按有关规定执行。 第十条 筹资标准。全市范围内城镇职工基本医疗保险缴费基数按职工上年度工资总额进行确定，费率按8%执行，其中用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%，退休人员个人不缴费。灵活就业人员的缴费基数按照上年度社会保险最低缴费基数确定，费率按8%的标准
3、，全额由参保人员个人缴纳。参保职工缴费基数低于市人力资源和社会保障局公布的年度最低缴费基数，按年度最低缴费基数确定；高于最高缴费基数，按最高缴费基数确定。第十一条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费，达到法定退休年龄时,累计缴费（参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度起连续缴费的,其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限）男职工满30年、女职工满25年（国家或省、市有新规定的按照新规定执行）的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,应缴
4、费至规定缴费年限。原国有企业下岗失业人员，在原国有企业工作期间的连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年。属不同险种模式之间转保的，参照江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）（赣人社发201017号）执行。国有和国有控股已关闭破产、改制及困难企业职工，国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业和城镇困难大集体企业职工参加城镇职工基本医疗保险继续执行现行财政资助政策，由各级财政按现行补助办法和标准予以补助，并享受相应的医疗保险待遇。领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险按照关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（赣人社字2011269号）执行。城
5、镇职工基本医疗保险基金的征缴，按照属地原则，由各级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。建立全市统一的城镇职工大病医疗保险制度。城镇职工在参加基本医疗保险的同时，同步参加大病补充医疗保险，并按上饶市城镇职工基本医疗保险大病补充办法执行。第十二条 参保单位未按时足额缴纳医保费的，自欠费第三个月开始停止享受医疗保险待遇，并由医保局责令限期缴纳或者补足，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。补缴期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第十三条 灵活就业人员参保时须一次性缴齐一个年度的费用，医疗待遇自缴费之日起享受，申请参保时限从缴费之日开
6、始计算。第十四条 参加灵活就业人员基本医疗保险期间不得间断缴费，中断缴费3个月以上的视为自动脱保，停止享受医疗保险待遇；二次中断，欠费累计在3个月以上的，将不再补纳入灵活人员基本医疗保险。确因困难暂时无力缴费的，须经过经办机构批准，最长可缓缴3个月，缓缴期间发生的医疗费用需补缴所欠的医保费后，才能由基金支付。未经批准中断缴费或超过批准缓缴期，开始缴费的，必须将中断缴费期间的保险费补齐，中断缴费期间不享受医疗待遇。补缴基数按照办理补缴时的基数确定，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。第十五条 原已参保的改制单位的在职人员身份置换后或在单位为其预缴医保金期满后半年内，必须到医保局办理接续手续
7、，否则视为自动脱保。在规定时间内参加灵活就业基本医疗保险，不设等待期，期间发生的医疗费用，基金准予支付。第四章 待遇管理第十六条 统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按以下规定，统一确定全市城镇职工基本医疗保险待遇水平。 第十七条 个人账户待遇。划入基数：在职人员个人账户的划入基数为本人缴费基数，退休人员的划入基数为本人上年度养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度全市企业平均养老金为基数。缴费基数超过本人上年度养老金（退休金）基数的按缴费基数划入个人账户。年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。划入比例：
8、法定退休年龄以下按3%的比例划入，法定退休年龄（含法定退休年龄）以上按3.5%的比例划入第十八条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转和继承。职工医保关系转移，个人账户同步转出（入）；职工死亡作为继承时，个人账户可提取现金。个人账户只限本人使用，用于门诊或药店购药，也可以支付住院期间应由本人负担的医疗费用。第十九条 门诊特殊慢性病待遇。全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病统一暂定为以下16种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗;（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压；（10）糖尿病
9、；（11）慢性肝炎；（12）慢性阻塞性肺气肿;（13）肝硬化;（14）慢性晚期血吸虫病;（15）类风湿性关节炎;（16）结核病需全程化疗。门诊特殊慢性病患者在个人账户用完后，先由个人自付15，然后按相应的住院比例报销，并纳入统筹基金年度内最高支付限额管理。第二十二条 门诊特殊慢性病审批。医保局受理参保职工门诊特殊慢性病待遇申请，门诊特殊慢性病待遇申请需提交以下资料：（一） 上饶市城镇职工门诊特殊慢性病待遇申请表（表七）； 与申请病种有关住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历复印件（盖医院章）；对申请病种有诊断意义的化验、检查报告单、疾病证明书；（二） 医保局建立门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家
10、库，并报市局备案。每次门诊特殊慢性病鉴定会从门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家库中随机抽取组成，市局派业务对口干部参与鉴定会。（三） 门诊特殊慢性病鉴定标准按上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准执行。（四） 对资料齐全的门诊特殊慢性病的申请，医保局适时召开门诊特殊慢性病专家鉴定会，通过专家鉴定符合门诊特殊慢性病，医保局应建立门诊特殊慢性病档案库并及时发放门诊特殊慢性病证；对需要重新体检的，通知申请人到指定医院体检；对经体检后不符合规定的申请人，告知申请人。通过门诊特殊慢性病专家鉴定会的门诊特殊慢性病患者，正常缴费者自办理门诊慢性特殊病证的下月起享受待遇；（四）门诊特殊慢性病费用支付遵循上饶市
11、门诊特殊慢性病诊疗目录，一次就诊原则上带药不超过十五天，原则上只能在市内住院医院门诊就诊，且在规定的范围内的医疗费用才能报销。第二十三条 住院办理。参保人员可在所有定点医院自由选择定点医院诊治。参保人员住院实行“首诊负责制”，首诊医院主治医生开具“住院卡”，凭“住院卡”和医保证到医保局登记备案方可住院，即时结算。特殊情况下急诊住院的，必须三天之内补办有关手续，否则其费用不予结算报销。第二十四条 住院医疗待遇。符合江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、江西省基本医疗保险诊疗项目目录和江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
12、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五） 酗酒、自杀自残、企业单位职工生育费用；（六） 未经批准到市外就诊费用或市内非定点医院、药店就诊购药费用；上饶市内没取得上饶市基本医疗保险定岗医师资格证的医师接诊产生的医疗费用；（七）中途参保、中断参保补缴期所发生的医疗费用；（八）不遵医嘱拒不出院、挂床；（九）医保证、医保卡遗失后未挂失期间所发生的费用；（十） 治疗期间与患者病情无关的药品、治疗费、门诊处方与诊断不符的费用；（十一）因医疗事故发生的有关医疗费用；（十二）未经物价和卫生主管
13、部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用，国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，其他药品超规定加成本收取的费用；（十三）其他不属基本医疗保险基金支付范围的费用第二十五条 起付线标准和报销比例：城镇职工基本医疗保险的住院起付线标准和报销比例统一确定为：医院等级一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构起付标准200元400元600元报销比例959085年度内二次以上住院的，逐次降低起付标准100元，但最低不得低于200元。恶性肿瘤患者放化疗年度内只需支付一次起付标准。参保人员住院需特殊检查和特殊治疗的、使用江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保
14、险药品目录中“乙类药品”的、住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，个人先自付15，然后按规定的比例报销。建立基金缴费与医疗待遇挂钩制度。参保人员缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的100%-150%（不含100%，含l50%）的，其职工住院报销比例在相应报销标准上提高1个百分点；150%-200%（含200%）的，提高2个百分点；200%-250%（含250%）的，提高3个百分点；250%以上的，提高4个百分点。第二十六条 年度最高支付限额：城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额为60000元（实际报销金额），结合大病补充医疗保险总额达到180000元（实际报销金额）。第二十九条 参保人员患
15、病如因定点医院技术设备等条件限制需转市外住院治疗的，应办理市外转诊转院，其进入统筹的医疗费用个人先行负担8%。（一） 办理市外转诊转院先由患者的主治医师填写上饶市基本医疗保险市外转诊转院审批表（表八）三份，科主任签意见，医院领导签字，医院医保办盖章，医保局负责转诊转院人员审核签字，经办机构盖章。医保局和定点医院医保办各一份存档，还有一份作为报销材料用；（二） 市外转诊转院原则上转至市外当地医保定点的公立三级医院；（三） 参保人员因急诊（抢救）等原因在非定点医疗机构就诊的（上饶市行政区内），按市外转诊处理；第二十七条 职工及退休人员因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病，出院后20天有关材料到参保地
16、医保局审核，经确认同意后，进入统筹的医疗费用个人先自付10再按市外转诊转院报销。因公出差的，其个人先行负担10%部分可由单位承担。第二十八条 参保人员退休后随子女或亲属异地长期居住的，可办理异地安置就医手续。异地安置一年办理一次，每年度初办理，每个异地安置人员可以在安置地选择2-3家定点医院，所选择的定点医院必须是安置地基本医疗保险定点的公立医院。（一） 异地安置人员所发生的医疗费用金额在上年度住院退休人员人均医疗费内的，按市内规定比例报销；医疗费用金额在上年度住院退休人员人均医疗费至6万元内的，按市外转诊转院报销；（二） 异地安置人员转诊转院必须由本人选择的定点医院出具转诊转院证明，否则所产
17、生的医疗费用不予报销；第二十九条 异地安置、因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病诊治的住院医院等级默认为三级医院。第三十条 农民工既参加城镇职工基本医疗保险，又参加城镇居民基本医疗保险的，可在城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单、发票复印件（盖章）等相关资料，其进入统筹按比例报销的个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销，或先城镇居民基本医疗保险报销后再城镇职工基本医疗保险报销。第三十一条 参加了职工基本医疗保险人员的尿毒症患者，血透治疗报销按照江西省尿毒症免费血透救治工作方案（赣卫医政字201198号）执行。 第三十二条 对群体性突发特殊性疾病、自
18、然灾害等因素造成急、危、重病人救治所发生的医疗费用，各县（市、区）医保局应及时向市局报告，市局统一采取积极有效措施进行妥善处理。第五章 医疗费用结算第三十三条 下列情况发生的费用，可到经办机构报销：（一）、经首诊医院和医保局批准转市外住院的医疗费；（二）、急诊（抢救）等原因在非定点住院医院住院的医疗费；（三）、住院期间定点医院批准外配药品费和外院的检查费；（四）、住院当天的门诊费用，个人账户不足支付时用现金支付的医疗费用；（五）、因计算机系统故障等原因在定点医院现金结算的医疗费用；（六）、农民工既参加城镇职工医疗保险又有城镇居民医疗保险，二次报销的医疗费用；（七）、异地安置、出差、探亲、旅游等
19、发生住院医疗费用；以上医疗费用，出院后20天内凭医院电脑打印的正规发票原件、费用清单（加盖医院章）、出院小结（加盖医院章）、疾病证明、转诊审批表、探亲（出差、急诊、旅游）证明及急诊病历处方等其他诊疗检查记录、农民工二次报销需提供第一次报销资料、身份证复印件、患者本人银行帐号等资料到医保局办理审核手续，医保局接到患者报销资料后，30个工作日内审核完毕，并将基金支付金额转入患者银行账户内。第三十四条 门诊、药店医疗费用结算。参保人员可在参保地所有定点医疗机构就诊及定点零售药店购药，其费用由医保卡刷卡支付，医保卡不足的，由患者现金支付。第三十五条 门诊特殊慢性病医疗费用结算。门诊特殊慢性病需凭上饶市
20、门诊特殊慢性病证、医保卡到定点住院医院就诊，报销遵循上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录，先在定点医院“医保收费专窗”由医保卡支付，医保卡不足支付部分按比例报销，参保患者只支付自负部分，属统筹基金支付的费用，由定点医院与医保局结算。第三十六条 住院医疗费用即时结算。参保人员住院只需先缴纳一定数额的押金，出院结账在医院直接结算，个人只支付自负部分费用，属统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与医保局结算。第三十七条 定点医疗机构、定点零售药店结算与审核（一）定点医疗机构、定点零售药店每月510号从与医保局联网的医保客户端读取上月所发生的费用，打印上饶市定点医院费用结算表、上饶市定点零售药店费用结算表三份并附
21、发票，交医保局待遇审核部门审核；（二）抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合江西省基本医疗保险药品、诊疗项目，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品，疾病诊断与用药是否相符；（三）对定点医疗机构上传的门诊费用进行网上筛查，验证门诊患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单； （四）核对定点医疗机构个人收费凭证存根；（五）抽取检验科门诊检验项目登记本，核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费是否符合物价政策； （六）抽查门诊慢性特殊病处方，核对是否执行上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录，有无冒名顶替、超范围用药；
22、（七）社区卫生服务机构与基层医院参保职工应享受的减免是否落实到位；（九）有无过度用药、过度检查等情况；（十）核对定点医疗机构的住院个人收费凭证存根；（十一）根据费用异常名单调取病历，查医嘱单与费用清单是否一致，查药品、检查、治疗项目划分是否准确，查大型检查和自费项目是否有病人签字；查各项收费是否符合收费标准，查有无过度检查、过度用药现象；（十二）其他违反医疗保险规定的现象；（十三）医保局待遇审核部门对不符合规定的申报费用，送定点医疗机构确认，定点医疗机构、定点零售药店应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保局待遇审核部门视同认可直接扣除；（十四）经审核应由城镇职工基本医疗保险
23、基金支付的医疗、购药费用，支付部门15个工作日支付完毕；第六章 统筹基金结算第三十八条 发生在定点住院医院的符合基本医疗保险基金支付政策的费用，实行“总量控制、定额管理、年度决算、超支不补、结余奖励”的办法进行结算。第三十九条 医保局与定点住院医院统筹金结算按照上饶市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法执行。第四十五条 医保局按月预留定点住院医院实际统筹金支付额的10%作为考核基金，用于定点医疗机构服务协议年终考核。第四十六条 定点药店根据上月刷卡（IC卡）购药的总量，扣除违规金额和刷卡总量的5%的预留考核基金后给予拨付。第四十七条 定点药店5%预留考核基金用于定点零售药店服务协议年终考核。
24、第七章 协议管理第四十八条 上饶市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店协议管理，并遵循城镇职工基本医疗保险“三个目录”。各医保局负责辖区内的定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。医保局必须与定点医疗机构、定点零售药店签定上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议和上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议，明确双方的责任、权利和义务。医保局监督人员依据协议对定点医疗机构、定点零售药店进行日常监督和年终考核。第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店应设置相应机构或配备专（兼）职工作人员，承办城镇职工基本医疗保险的医疗服务业务，建立健全各项管理制度，严格执行相关政策和规定，积极配合
25、医保局工作。定点住院医疗必须设立“医保管理办公室”，配备专职人员。定点医疗机构、定点零售药店建立就医（购药）流程和程序，开设医保窗口、意见箱、投诉电话等措施，方便参保人员就医（购药）。第五十条 定点住院医院内部管理必需建立HIS系统并与医保局信息系统全接口，否则医保局不与签定上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议或医保局单方面解除协议。第五十一条 定点零售药店不允许刷卡出售保健品和非药品，杜绝生活用品及日用洗涤用品上货架，违者医保局可单方面解除协议。第五十二条 定点医疗机构“医保管理办公室”工作人员对每一位住院患者实地查房备案，核对身份，防止挂床、冒名住院、小病大养、分解住院等。定点医疗机
26、构保证住院的参保人员能够得到及时治疗，不能推诿参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院； 第五十三条 定点医疗机构使用自费及“三特”项目时，必须按知情者同意原则，事先征得参保人员或其家属同意签字，否则，参保人员有权拒付相关费用。第五十四条 参保患者因病情确需转诊转院的，定点医疗机构不得阻挠，应协助患者（家属、亲友）到医保局办理相关手续，并提供必要的帮助；第五十五条 定点医疗机构分级管理按照上饶市基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作方案（饶人社医发201124号）执行；定岗医师管理按照江西省上饶市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法（饶人社医发201113号）执行。 第七章 信息化建设第五十六
27、条 各地要按照全市统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大对信息系统建设的投入，建立全市统一的医疗保险网络信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算。为保证“一卡通”即时结算的顺利实施，实现参保人员市内就医无异地的目标，建立医疗保险“一卡通”即时结算市级周转金制度。第五十七条 建立统一的城镇职工基本医疗保险信息软件，医保局与定点医疗机构、零售药店建立医保软件信息接口，定点住院医院必需建立医保软件信息全接口，定点门诊医院、定点零售药店必需建立医保软件信息半接口，方便参保员就诊和医保局的监督管理，减少操作过程的人为因素。第五十八条 定点医疗机构、定点零售药店安排专职或兼职信息管理人员进行日常系统维护。第五十九条 建立计算机监控业务运行的常规制度。业务系统应设置数据间逻辑关系检测功能，业务部门和稽核部门定时或不定时检查
