1、4、其上级公司国家核电技术有限公司对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。5、建设单位江西丰城三期发电厂及其上级公司江西赣能股份有限公司和江西省投资集团公司未按规定组织对工期调整的安全影响进行论证和评估；项目建设组织管理混乱。6、中国电力企业联合会所属电力工程质量监督总站违规使用建设单位人员组建江西丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站，未能及时发现和纠正压缩合理工期等问题。7、国家能源局电力安全监管司、华中监管局履行电力工程质量安全监督职责存在薄弱环节，对电力工程质量监督总站的问题失察。8、丰城市政府及其相关职能部门违规同意及批复设立混凝土搅拌站，对违法建设、生产和销售预拌混凝土的行为失察。
2、最终酿成：73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元的惨剧！江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告原标题：江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求江西省和有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。近期一些地方接连发生安全生产事故，国务院要组织各地区各部门举一反三，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。李克强总理作出重要批示，要求争分夺秒抢救被困人员，全力以赴救治伤员，尽
3、最大努力减少伤亡。安全监管总局要牵头成立国务院工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助地方做好搜救、救治等相关工作，查明事故原因并依法问责。要进一步督促地方严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类重特大事故再次发生。国务院副总理张高丽、刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志也作出重要批示。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，国务院批准成立了国务院江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局牵头，公安部、监察部、住房城乡建设部、国务院国资委
4、、质检总局、全国总工会、国家能源局以及江西省政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了建筑施工、结构工程、建筑材料、工程机械等方面专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。调查认定，江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）江西丰城发电厂三期扩建工程概况。1.
5、工程总体概况。江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为21000MW发电机组，总投资额为76.7亿元，属江西省电力建设重点工程。其中，建筑和安装部分主要包括7号、8号机组建筑安装工程，电厂成套设备以外的辅助设施建筑安装工程，7号、8号冷却塔和烟囱工程等，共分为A、B、C、D标段。2.7号冷却塔工程概况。事发7号冷却塔属于江西丰城发电厂三期扩建工程D标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（如图1所示）其中一座，采用钢筋混凝土结构。两座冷却塔布置在主厂房北侧，整体呈东西向布置，塔中心间距197.1米。7号冷却塔位于东侧，设计塔高165米，塔底直径132.5米，喉部高度132米，喉部直径7
6、5.19米，筒壁厚度0.23至1.1米。图1 冷却塔外观及剖切效果图筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架（模板和悬挂式脚手架）为一个循环单元循环向上翻转施工，第1、第2、第3节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4节筒壁施工使用第1节的模架，随后，第5节筒壁使用第2节筒壁的模架，以此类推，依次循环向上施工。脚手架悬挂在模板上，铺板后形成施工平台，筒壁模板安拆、钢筋绑扎、混凝土浇筑均在施工平台及下挂的吊篮上进行。模架自身及施工荷载由浇筑好的混凝土筒壁承担。7号冷却塔内布置1台YDQ2625-7液压顶升平桥，距离塔中心30.98米，方位为西偏北19.87。图2 冷却塔施工模拟图7号冷却塔
7、于2016年4月11日开工建设，4月12日开始基础土方开挖，8月18日完成环形基础浇筑，9月27日开始筒壁混凝土浇筑，事故发生时，已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米。（二）项目立项及批准情况。2013年8月，江西丰城发电厂三期扩建工程项目完成初步可行性研究工作，12月通过江西省发展改革委组织的初步可行性评审。2014年1月，江西省发展改革委以关于丰城发电厂三期扩建项目开展前期工作的请示（赣发改能源201443号）上报国家能源局，申请本期工程开展前期工作。2014年5月，该项目完成可行性研究工作，6月通过中国国际工程咨询公司工程可行性研究报告审查。2015年1月，江西省能源局以关于江
8、西赣能股份有限公司开展丰城发电厂三期扩建工程项目前期工作的函（赣能电力函201521号）同意该项目开展前期工作。2015年7月，江西省发展改革委以关于丰城发电厂三期扩建工程项目核准的批复（赣发改能源2015457号）核准该项目建设。（三）相关参建单位及工程组织实施情况。1.工程建设方。江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂（以下简称丰城三期发电厂）为项目的法定建设单位，是江西赣能股份有限公司（以下简称江西赣能股份公司）的子公司，江西赣能股份公司控股股东为江西省投资集团公司（以下简称江西投资集团）。江西投资集团成立了丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组，领导小组由江西投资集团、江西赣能股份公司、丰
9、城二期发电厂等相关人员组成。领导小组下设工程建设指挥部，工程建设指挥部组织架构采用丰城发电厂二期和三期一体化管理模式，安全监督等工作均由丰城二期发电厂相应职能部门安排专人负责，新设置三期扩建工程项目工程部、综合部和生产准备办，负责三期扩建工程项目的内外协调、工程安全、质量、进度、控价、生产准备等工作，人员由丰城二期发电厂内部抽调。2.工程监理方。上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称上海斯耐迪公司）为项目的监理单位，具有电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程监理甲级资质，其业务经营由国家核电技术有限公司直接管理。2016年1月，上海斯耐迪公司与丰城三期发电厂签订了江西丰城发电厂三期21000MW超
10、临界机组扩建工程监理合同。合同规定监理单位对施工准备、试桩、地基处理、采购、土建、安装及调试、竣工验收、达标创优、工程竣工结算及保修服务进行全过程监理。上海斯耐迪公司成立了丰城发电厂三期扩建工程项目监理部（以下简称项目监理部），下设综合管理组、土建监理组、安全调试监理组、安全监理组。3.工程总承包方。中南电力设计院有限公司（以下简称中南电力设计院）为项目的工程总承包单位，具有甲级工程设计综合资质，持有建筑施工安全生产许可证，是中国电力工程顾问集团有限公司（以下简称中电工程集团）的全资子公司，中电工程集团是中国能源建设集团（股份）有限公司的全资子公司。2015年11月，中南电力设计院与丰城三期发
11、电厂签订了江西丰城发电厂三期扩建工程项目EPC总承包合同，工期为2015 年11月30日至2018年2月28日。合同范围包括全部工程勘察设计、设备材料采购供应、工程实施全面管理、建筑、安装、调试、试运、技术服务、培训、功能试验直至验收交付生产、工程创优以及在质量保修期内的消缺保修服务等全过程的EPC总承包工作。2015年12月10日，中南电力设计院成立了江西丰城发电厂三期扩建工程总承包项目部（以下简称总承包单位项目部），对工程项目进行具体组织实施和控制，对项目的质量、安全、费用和进度目标全面负责。4.施工、劳务、混凝土供应方。河北亿能烟塔工程有限公司（以下简称河北亿能公司）为7号冷却塔施工单位
12、，具有建筑工程施工总承包一级资质，持有建筑施工安全生产许可证。2016年3月18日，河北亿能公司与中南电力设计院签订了江西丰城发电厂三期扩建工程施工D标段-冷却塔与烟囱施工合同，计划工期为2016年3月20日至2017年8月25日。主要施工内容包括7号、8号冷却塔和烟囱。2016年3月26日，河北亿能公司成立了江西丰城发电厂三期扩建工程项目部（以下简称施工单位项目部），在总承包单位项目部统一管理下，具体负责7号冷却塔施工。河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司）为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑施工安全生产许可证。2016年4月10日，魏县奉信劳
13、务公司与河北亿能公司签订了江西丰城发电厂三期扩建工程冷却塔主体工程施工合同，承包方式为包清工+包部分材料机具，由魏县奉信劳务公司提供劳务作业队伍，负责7号、8 号冷却塔主体工程施工图设计范围内所有劳务作业。经查，在7 号冷却塔基础工程施工中，施工单位项目部指定社会自然人宋旭方以魏县奉信劳务公司名义组织劳务作业队伍；在上部筒壁工程施工中，施工单位项目部更换了劳务作业队伍，指定社会自然人白书平以魏县奉信劳务公司名义组织劳务作业队伍。国电丰城鼎力新型建材有限公司（以下简称丰城鼎力建材公司）是7号冷却塔预拌混凝土供应单位。2016年7月22日，丰城鼎力建材公司与河北亿能公司签订了商品混凝土采购合同，由
14、丰城鼎力建材公司负责供应商品混凝土。经查，丰城鼎力建材公司在未获批准的情况下，已于2016年4月在丰城发电厂三期扩建工程施工现场设立混凝土搅拌站，开始供应混凝土。二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过。2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5 个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7 号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后
15、期浇筑完成部位（西偏南15-16，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28 米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24 秒（部分事故现场如图4、图5、图6所示）。图4 事故现场鸟瞰图图5 第49节筒壁顶部残留钢筋图6 事故现场坍塌平桥（二）人员伤亡和经济损失。事故导致73人死亡（其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员），2名在7号冷却塔底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造
16、成直接经济损失为10197.2万元。（三）事故信息接报及前期应急处置情况。2016年11月24日7时43分,江西省丰城市公安局110指挥中心接到河北亿能公司现场施工人员报警，称丰城发电厂三期扩建工程发生坍塌事故。110指挥中心立即将接警信息通知丰城市公安消防大队、120急救中心、丰城市政府应急管理办公室等单位和部门。8时07分，丰城市委、市政府主要负责同志立即调派公安、安全监管、住房城乡建设、医疗、交通等单位携带挖掘机、吊车、铲车等重型机械设备赶赴现场处置。8时15分，丰城市委办公室、市政府应急管理办公室分别向宜春市委值班室、市政府应急管理办公室电话汇报事故情况。8时50 分，丰城市委办公室、
17、市政府应急管理办公室分别向宜春市委值班室、市政府应急管理办公室报告事故信息。9时03分，江西省政府相关负责同志调度了解事故现场伤亡情况后，启动省级安全生产事故灾难应急预案。9时13分，宜春市政府值班室向江西省政府值班室报告事故信息。9时30分，国家安全生产应急救援指挥中心调度国家（区域）矿山应急救援乐平队，江西省矿山救护总队、丰城大队、新余大队，丰城市矿山救护队及部分安全生产应急救援骨干队伍携带无人机、生命探测仪、破拆及发电等设备参加救援。9时50分，江西省政府值班室向国务院应急办报告事故信息。10时30分，江西省政府主要负责同志抵达事故现场，对人员搜救等工作作出安排，决定成立事故救援指挥部（
18、以下简称救援指挥部），由江西省政府相关负责同志担任救援指挥部总指挥，救援指挥部下设现场救援、安全保卫、医疗等7个小组。11时20分，江西省委主要负责同志抵达事故现场指导救援和善后工作。（四）事故现场应急处置情况。救援指挥部调集3370余人参加现场救援处置，调用吊装、破拆、无人机、卫星移动通信等主要装备、车辆640余台套及10条搜救犬。救援指挥部通过卫星移动通信指挥车、微波图传、4G单兵移动通信等设备将现场图像实时与国务院应急办、公安部、安全监管总局、江西省政府联通，确保了救援过程的精准研判、科学指挥。救援指挥部按照“全面排查信息、快速确定埋压位置、合理划分救援区域、全力开展搜索营救”的救援方案
19、，将事故现场划分为东1区、东2区、南1区、南2区、西区、北1区、北2 区等7个区，每个区配置2个救援组轮换开展救援作业。按照“由浅入深、由易到难，先重点后一般”的原则，救援人员采取“剥洋葱”的方式，用挖掘机起吊废墟、牵引移除障碍物，每清理一层就用雷达生命探测仪和搜救犬各探测一次，全力搜救被埋压人员。11月24日18时、11月25日11时，救援指挥部分别召开了新闻发布会，通报事故救援和善后处置工作情况。截止2016年11月25日12时，事故现场搜索工作结束，在确认现场无被埋人员后，救援指挥部宣布现场救援行动结束。（五）医疗救治及善后情况。丰城市120急救中心接报后立即派出第一批3辆救护车赶赴事故
20、现场将伤员送往医院。丰城市人民医院开辟“绿色通道”，安排事故伤员直接入院检查、治疗，按照一级护理标准提供24小时专人护理服务。11月24日11时，救援指挥部调集的南昌大学第一附属医院第一批医疗专家赶到丰城市指导救助伤员。救援指挥部成立了善后处置组，下设9个工作服务小组，按照每名遇难者一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。截止2016年11月30日，事故各项善后事宜基本完成。三、事故直接原因经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受
21、上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。具体分析如下：（一）混凝土强度情况。7号冷却塔第50节模板拆除时，第50、51、52节筒壁混凝土实际小时龄期分别为29-33小时、14-18小时、2-5小时。根据丰城市气象局提供的气象资料，2016年11月21日至11 月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21、6-17、4-6和4-5，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。事故调查组委托检测单位进行了同条件混凝土性能模拟试验，采用第49-52节筒壁混凝土实际使用的材料，按照混凝土设
22、计配合比的材料用量，模拟事发时当地的小时温湿度，拌制的混凝土入模温度为8.7-14.9。试验结果表明，第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa；第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa；52节筒壁混凝土无抗压强度。而按照国家标准中强制性条文，拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应该达到6MPa以上。对7号冷却塔拆模施工过程的受力计算分析表明，在未拆除模板前，第50节筒壁根部能够承担上部荷载作用，当第50节筒壁5个区段分别开始拆模后，随着拆除模板数量的增加，第50 节筒壁混凝土所承受的弯矩迅速增大，直至超过混凝土与钢筋界面粘结破坏的临界值。（二）平桥倒塌
23、情况。经察看事故监控视频及问询现场目击证人，认定7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土和模架体系首先倒塌后，平桥才缓慢倒塌。经计算分析，平桥附着拉索在混凝土和模架体系等坠落物冲击下发生断裂，同时，巨大的冲击张力迅速转换为反弹力反方向作用在塔身上，致使塔身下部主弦杆应力剧增，瞬间超过抗拉强度，塔身在最薄弱部位首先断裂，并导致平桥整体倒塌。（三）人为破坏等因素排除情况。经调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、地震、设计缺陷、地基沉降、模架体系缺陷等因素引起事故发生的可能。四、相关施工管理情况经调查，在7号冷却塔施工过程中，施工单位为完成工期目标，施工进度不断加快，导致拆模前混凝土养护时间减少，混凝
24、土强度发展不足；在气温骤降的情况下，没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度；筒壁工程施工方案存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施；对试块送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。具体事实如下：（一）工期调整情况。按照中南电力设计院与河北亿能公司签订的施工合同，7号冷却塔施工工期为2016年4月15日到2017年6月25日，共437天。2016年4月1日，施工单位项目部编制了施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计，7号冷却塔施工工期调整为2016 年4月15日到2017年4月30日，其中筒壁工程工期为2016年10月1日至2017年4月30日，共212天。2
25、016年7月27日，在施工单位项目部报送的8月份进度计划报审表中，建设单位提出“烟囱及7号冷却塔应考虑力争年底到顶计划”的要求。2016年7月28日，在总承包单位项目部报送建设单位、监理单位的工程联系单关于里程碑计划事宜中，施工单位项目部将7号冷却塔施工工期调整为2017年1月18日结构封顶。2016 年8月1日，建设单位签署：“同意暂按调整计划执行，合同考核工期另行协商”。实际施工中，7号冷却塔基础、人字柱、环梁部分基本按照施工组织设计进度计划施工。但在7月28日的调整中，筒壁工程工期由2016年10月1日至2017年4月30日调整为2016年10月1日至2017年1月18日，工期由212天
26、调整为110天，压缩了102天。7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安全保障措施。（二）“大干100天”活动情况。2016年上半年，由于设计、采购和设备制造等原因，丰城发电厂三期扩建工程实际施工进度和合同计划相比滞后较多，建设单位向总承包单位项目部提出策划“大干100天”活动，促进完成2016年度计划和2017年春节前工作目标。2016年8月9日至9月6日，建设单位、监理单位连续5次在监理协调会（第28-32次）上提出“8月底要掀起大干100 天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。
27、2016年9月5日，总承包单位项目部组织各标段施工单位项目部编制了“大干100天”活动策划方案，并报监理单位、建设单位批准。方案对烟囱冷却塔、主厂房主体结构、锅炉及电厂成套设备以外的辅助设施等施工项目确定了形象进度和节点目标，要求各施工单位加大人力资源和施工资源投入，将计划施工内容分解到月进度计划、周进度计划，采取加班、连班、24 小时倒班等措施加快施工进度。2016年9月13日，建设单位、监理单位、总承包单位和各标段及辅助工程施工单位共同启动了“大干100天”活动，活动时间从2016年9月15日至2017年1月15日。当日，建设单位、监理单位、总承包单位三家签订了“大干100天”目标责任书，
28、其中7号冷却塔筒壁工期为2016年10月1日至2017年1月18 日（与7月28日总承包单位项目部工程联系单关于里程碑计划事宜上的工期一致）。在“大干100天”活动期间，施工单位项目部定期报送7 号冷却塔月进度计划、周进度计划，项目监理部、总承包单位项目部定期督促进度计划的实施。项目监理部先后5次在月进度计划报审表上或工程协调会上要求严格按照“大干100天”策划方案施工，加大对责任单位的考核。“大干100天”活动严格限定了7号冷却塔施工进度。（三）筒壁工程施工方案管理情况。施工单位项目部于2016年9月14日编制了7号冷却塔筒壁施工方案，经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于9
29、月18日批准后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，9月20日上述各单位完成审查。施工方案中计划工期为2016年9月27日至2017年1月18 日，内容包括筒壁工程施工工艺技术、强制性条文、安全技术措施、危险源辨识及环境辨识与控制等部分。施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大的分部分项工程。施工方案在强制性条文部分列入了双曲线冷却塔施工与质量验收规范（GB50573-2010）第6.3.15条“采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上”，但并未制定拆模时保证上节混凝土强度不低于6MPa的针对性管理控制措施。施工方案在危险源辨识及环境辨识与控制部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出1项危险源，即“在未充分加固的模板上作业”。施工方案编制完成后，施工单位项目部工程部进行了安全技术交底。截至事故发生时，施工方案未进行修改。（四）模板拆除作业管理情况。按施工正常程序，各节筒壁混凝土拆模前，应由施工单位项目部试验员将本节及上一节混凝土同条件养护试块送到总承包单位项目部指定的第三方试验室（江西省
