1、教龄（周年）其 中大学中专中学小学（幼儿园）从事本学科或相近学科教学年限年（ 年至 年）何时何地何专业评委会评定何专业技术资格现聘任何专业技术职务现申报何专业技术资格现（兼）任行政职务及任职时间教师资格证书编号何时参加何学术团体任何职学历教育情况起止年月院校专 业学历层次是否毕业办学形式继续教育情况起止时间学习内容课 时学习地点举办单位考核单位计算机考试情况科 目成绩（分）考试时间考试地点证书编号计算机应用能力考试 注：学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。主 要 工 作 简 历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职证明人城镇
2、学校教师在薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况主要工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。取 得 现 资 格 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况任教学科（项目）年级（层次）学生人数（范围）周学时数（结题时间）完成情况及效果（示范课或实验课教学情况）1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。取 得 现 资 格 以 来 担任班主任工作情况年 限所任班级受表彰情况班级管理、教书育人情况与实效校长或单位领导签名： 公章取得现资格以来奖惩情况
3、所受奖惩名称受奖惩时间（注明年月日）奖惩颁布单位取 得 现 资 格 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况至学年度任教学科任教年级任教班数（学生人数）周课时数是否任班主任（科级组长）合格率或C级以上（%）优秀率或A级以上（%）测评形式人事年度考核结果近 五 年 承 担 公 开 课 情 况承担时间（注明年月日）公开课题目主办单位层次范 围完成情况与效果1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。取 得 现 资 格 以 来 业 绩 成 果 情 况取
4、得 现 资 格 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况题 目在何刊物发表（获奖层次）或在何级学术会上宣读发表（获奖）或宣读时间本人承担部分送审1送审2本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。申报人亲笔签名：年月日工 作 负 面 情 况 说 明本人负面情况申报取得现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打：本人严论著一稿多投； 抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用单位负责人之便占用他人成果；因工作过失受到通报； 杜撰实验数据；工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡
5、；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述 本人签名：单位意见 （公章）人事部门负责人签名： 年 月 日1申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度
6、、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。所 在 学 校（单位） 的 评 价 意 见（300500字） 公 章 年 月 日公 开 述 职 情 况述职时间地点范围 公章 年 月 日县（区）教育局意见县（区）人事局意见公 章 年 月 日 市教育局意见市（省直厅局）人事部门意见评委会审意见学科评审组意见：学科评审组负责人签章： 年 月 日评审组人数到会人数同意人数不同意人数评审结论：主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章） 年 月 日评委会人数审批意见：专业技术资格审批机关（公章） 年 月 日资格证编号签发时间贴资格证相片粘胶水处小一寸姓名申报资格 单位单位所属 市（厅局） 县（市、区）说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。13
