1、QS 4419 （变更、延续申请时填写）营业执照注册号有效的营业执照注册号4419社会信用代码（身份证号码）申请人无社会信用代码的，填写法定代表人（或负责人）的身份证号码住所填写申请人的营业执照的住所镇路号栋层生产地址填写申请人生产场所的地址联系人联系人姓名联系电话联系人固定电话或手机号码传 真联系人传真号电子邮件联系人电子邮件变更事项申请人生产条件发现变化需要申请变更或期满换证加变更时，填写变更的具体事项。生产车间改扩建、主要生产设备设施变化、生产工艺发生变化等（变更或期满换证加变更时填写）备 注需说明的其他情况二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业15321261
2、97611140总经理大专、企业管理2422825196509140副总（兼质量安全负责人）本科、生物3530124197602231生产经理大专、食品工程4421003198909221品控经理大专、食品营养与检测5420106197508253销售经理高中6421202199003016仓库主管中专，计算机7532526196701101检验员（兼质量安全管理员）三、产品信息表食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写食品分类目录未公布前，可不填写申证单元的名称按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。执行企业标准的应附企业标准文
3、本。粮食加工品-其他粮食加工品（谷物粉类制成品）生湿面制品Q/ 0001S2014（ 生湿面制品）糕点糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）烘烤类糕点（酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类）GB/T20977糕点通则蒸煮类糕点（蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类）粽子SB/T 10377粽子广式月饼GB19855月饼注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表（说明：有多个车间的，可分开填写。）谷物粉类制成品车间生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地原料仓库（原料贮存）拆包间（拆包）配料间（投料配料）和面间（搅拌）成型间（成型）内包装间（内包装
4、）外包装间（外包装）8成品库（成品存放）烘烤类糕点、月饼生产车间原料仓库（原辅料存放）配料间（投料、配料）投料和面间（和面）洗蛋间（鸡蛋清洗消毒）打蛋间（打蛋）烘烤间（烘烤）9冷却间（冷却）10内包装间（包装）11包材消毒间（内包材消毒）12蒸煮类糕点车间预处理间（清洗）成型间（搅拌、成型）蒸煮（蒸煮）成品仓库（成品存放）包材仓库（包材存放）留样室（留样）外设仓库镇仓库广州市区仓库区街道惠州市县仓库县本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平
5、面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施 （注：申报多类食品的，按申报单元填写）申证单元（1）其他粮食加工品（谷物粉类制成品）名称规格/型号数量和面设备盐水混合器 YS50和面机 HWY75成型设备复合压面机MT-550撒粉出丝机YJ550包装设备包装机DBF-900其他设备、设施电子称AS-200金属探测仪GJF-防虫防鼠设施纱窗750mm900mm粘捕式灭蝇灯TM-234-20W挡鼠板1.80.5m（2）糕点（烘烤类糕点、蒸煮
6、类糕点、月饼）调粉设备HWY75搅拌机B60B20成型设施全自动包馅机ZR-200月饼成型机HD2013排盘机WL-YZP熟制设备热风旋转烤炉RFXZL-100电烤炉CBC-408D隧道烤炉18*0.86*1.35 m蒸煮锅80*80*80cm蒸柜1.5*0.8*2 m倾斜式夹层锅130cm包装设施自动包装机ZW320EZW320ET发酵设施发酵箱FX-24JGJ-清洗池253*83*95 cm1500mm0.4m检验仪器检验仪器名称精度等级恒温培养箱 1电热鼓风干燥箱0.5立式灭菌锅0.01MPa电子分析天平0.1mg恒温水浴锅超净工作台100级0.1g生物显微镜1600倍食品安全管理制度清单管理制度名称文本编号进货查验记录管理制度生产过程控制管理制度出场检验记录管理制度食品安全自查管理制度从业人员健康管理制度不安全食品召回管理制度食品安全事故处置管理制度其他制度 14
