1、脑瘫儿童实用技能记录表脑瘫儿童实用技能记录表 姓名: 年龄: 年 月 日使用指南一:目标1、做为一个评估工具，了解儿童在不同范围的发展及能力2、作为制定训练计划的参考依据3、定期记录级提供个别儿童各个方面发展的资料二：评估方法1、记录表内的项目可透过直接测试或在生活常规中的观察区评估儿童在该项目中技能的表现2、记录儿童在一般情况下的表现三：使用次数1、至少每学年2次2、一个月内为新生填妥此表四：评分及记录方法1、A1A6代表六次评估2、采用5级评分记录“0” 需要全面的协助“1” 有些主动但需要许多体能上的协助“2” 主动做只需要少量体能上的协助“3” 能在监督和口头提示下完成“4” 全面独立
2、不需要任何协助“NA” 不适用（例如：实际年龄未及的项目）“左右” 如果左右肢的功能程度有差异，必须记录两方面的功能程度3、与时间或距离有关的项目在儿童能独立完成时才填写。计分采用该项目下面的a,b,c.评分标准4、每一个活动下的“认知及意向”评估都采用a,b,c.评分标准。5、有“*”的项目为总项目，需要予该项目的整体表现评分6、以下各部分如有使用辅助器材，请在图表内填写该器材名称。A1A2A3A4A5A6座位活动地席/木条活动站立活动步行活动高级体能活动精细活动进食进饮入厕梳洗穿衣辅助器材 例：帮带、脚托、特别鞋、扶手背景资料一:肌肉张力身体部位A1A2A3A4A5A6头颈躯干上肢下肢备注
3、:高低变动正常二:挛缩及变形身体部位A1A2A3A4A5A6头颈躯干骨盆上肢下肢日期A1A2A3A4A5A6大肌能活动1、坐位活动1.1抓握辅助用具，做在凳上 A1 A2 A3 A4 A5 A6辅助用具1双手抓握辅助用具时，能保持坐姿 *1.1手肘伸直 （左、右） 1.2双手握住辅助用具 （左、右） 1.3身体挺直及对称1.4髋关节屈曲1.5保持脚掌平放在地上 （左、右） 2.双手主卧辅助用具时，完全独立的保持坐姿A3秒以内B3至20秒C20秒以上3.一手握住辅助用具时，用例外一直手玩耍。能保持坐姿1.2能完全独立的坐在凳上保持坐姿A、.3秒以内B、3至20秒C、20秒以上1.3独立的坐在凳上
4、;凳上活动1、拾起地上的胶圈2、双手抓住胶圈，向前伸直3、双手持胶圈放在颈后4、一手持胶圈，在背后传给另外一只手5、一只脚提高，放在另一直脚的膝盖上面（左、右） 6、向后移7、团团转 （左、右） 1.4坐在凳上站立独立辅助用具1.5站立坐在凳上 A1 A2 A3 A4 A5 A6独立辅助用具1.6坐在凳上坐在地上1.7坐在地上坐在凳上2木条台活动席上活动2.1俯卧姿势 A1 A2 A3 A4 A5 A61保持身体在中线2 保持双手在身躯两侧伸直举高 (左右) 3 保持双脚伸直及分开 (左右) 4 保持不动2.2俯卧在木条台上把身体拉向前 *1 头部保持在中线,抬起2 保持躯干在中线3 双手举高
5、,伸直 (左右) 4 双手抓握木条 (左右) 5 保持屈曲,把身体拉向前 (左右) 6 保持双脚伸直,分开 (左右) 2.3完全独立的在地上匍匐爬行(肚腹贴地)A 60公分以内B 60150公分C 150公分以上2.4俯卧:前臂支撑1保持姿势抬起头部与中线,下颌离开地面少许抬起头与中线,头部垂直2向前伸出一只手 (左右)2.5俯卧:直臂支撑保持姿势2.6俯卧仰卧 (向左向右右) 2.7仰卧姿势1,保持头部在中线2保持身躯在中线3保持双手子啊身躯两侧 (左右) 4 保持双脚伸直及分开 (左右) 5 保持不动2.8仰卧:头部的控制 A1 A2 A3 A4 A5 A61 转头 (左右) 2 当被拉至
6、坐位时,保持头部在正中渐渐抬起2.9仰卧:上肢的控制1 伸手向前 (左右) 2 伸手越过中线 (左右) 3 伸手向外 (左右) 4 举高手越过头部 (左右) 5双手在中线互触 (左右) 2.10仰卧:上肢的控制1 屈曲一只脚,并保持不动 (左右) 2 伸直已屈曲的脚 (左右) 3 分开脚 (左右) 4 合拢已经分开的脚 (左右) 2.11仰卧:造拱桥1 头正中,不后仰2 双手按住木条台或按地 (左右) 3双脚屈曲 (左右) 4 双脚放平，固定在木条台或地上 (左右) 5, 抬高屁股2.12仰卧：坐起来2.13 盘腿坐1 双手按腿或地 * 双手伸直，支撑身体 (左右) / / / / / / 保
7、持头部抬起 保持身体挺直2. 双手按地/地，完全独立的坐A,3秒以内B 3至20秒C 20秒以上3 一手按腿/地，另一只手玩耍4 不用手按腿/地，完全独立的坐A 3秒以内B 3至20秒C 20秒以上2.14 保护性支撑反应 A1 A2 A3 A4 A5 A61前面 (左右) / / / / / /2侧面 (左右) / / / / / /3后面 (左右) / / / / / / 备注; A 未能做到 B 部分做到 C 完全做到2.15坐在条床/地上，慢慢躺下 2.16俯卧：推下床（向下爬） *1 保持头部在中线，抬起2 保持躯干在中线3 手肘伸直 (左右) / / / / / /4 双手抓握木条
8、 (左右) / / / / / /5 手肘伸直，把身体推下床 (左右) / / / / / /6 保持双脚伸直，分开 (左右) / / / / / /3站立活动3.1用辅助用具站立 A1 A2 A3 A4 A 5 A6辅助用具1 当握住辅助用具时，能保持站姿 * 头抬起并保持在中线 身躯挺直及对称 手肘伸直 (左右) / / / / / / 双手握住辅助用具 (左右) / / / / / / 膝部伸直 (左右) / / / / / / 脚掌放平在地上 (左右) / / / / / / 保持不动2当握住辅助用具时，能完全独立的保持站姿A，3秒以内B，3至20秒C 20秒以上3当只有一只手握住辅助
9、用具时，能保持站姿4 当握住辅助用具时，提高一只脚 (左右) / / / / / /5当握住辅助用具时，站立蹲下6当握住辅助用具时，蹲下站立7 当握住辅助用具时，从地上站起来3.2完全独立的站立 A1 A2 A3 A4 A5 A61 不用扶持，站立A，3秒以内B，3至20秒C，20秒以上2,不用扶持 站立 蹲下3不用扶持 蹲 站立4 不用扶持 从地上站起来4步行活动4.1使用辅助用具步行 A1 A2 A3 A4 A5 A6辅助用具1能使用辅助用具步行 头部抬高 身体挺直及对称 手握辅助用具 (左右) / / / / / / 脚掌放平在地上 (左右) / / / / / / 向前移动辅助用具 转
10、移重心 (向左向右) / / / / / /踏步 (左右) / / / / / /4.2完全独立的使用辅助用具步行 4.3完全独立的扶持家具横行 (向左/向右) (双脚横行为一步)4.4完全独立的徒手步行 备注: A三步以内 B 3至10步 C 10步以上 5高级体能活动5.1上楼梯(四级) A1 A2 A3 A4 A5 A61双手扶栏杆,两步一级2双手扶栏杆,一步一级3一手扶栏杆,两步一级4 一手扶栏杆,一步一级5不用扶持,两步一级6 不用扶持,一步一级5.2下楼梯(四级) A1 A2 A3 A4 A5 A61双手扶栏杆,两步一级2双手扶栏杆,一步一级3一手扶栏杆,两步一级4 一手扶栏杆,一
11、步一级5不用扶持,两步一级6 不用扶持,一步一级5.3徒手向前步行10步,停,转身,行回原处5.4向后行10步5.5双手抱住一件体积大如足球的物品,向前步行10步5.6 单脚站立 (向左向右)A,3秒以内B,3至10秒C,10秒以上 5.7跨越5公分高的障碍物 (左跨右跨) 5.8 跨过及膝高度的障碍物 (左跨右跨) 5.9跑4.5米, 停 跑回原处5.10踢一个直径15公分不动的球,仍能保持平衡(左踢右踢) 5.11跳高 A 5公分以内B 530公分C 30公分以上5.12跳远A 5公分以内B 530公分C 30公分以上5.13单脚跳 (左右)A 3次以内B 310次C 10次以上 6基本动
12、作模式 A1 A2 A3 A4 A5 A66.1伸直手肘 (左右) / / / / / /6.2抓握 (左右) / / / / / /6.3放开 (左右) / / / / / /6.4左手固定,右手活动6.5右手固定.左手活动6.6双脚放平(坐站) (左右) / / / / / /6.7髋关节活动 坐:屈曲90度 站:伸直 行:分开6.8朝向中线7认知 意向 A1 A2 A3 A4 A5 A67.1身体概念7.1 动作概念7.3 空间概念7.4 正确姿势及动作的概念7.5计划动作的能力7.6解难能力7.7参与活动的意欲7.8解难的意欲备注:A, 未能做到 B 有事做到 C经常做到 小肌能活动
13、(姿势:坐在凳上 前面有台)1技巧 A1 A2 A3 A4 A5 A6 1.1手放平在台上,手掌向下 (左右) / / / / / /1.2手放平在台上,手掌向上 (左右) / / / / / /1.3握拳时,竖起大拇指 (左右) / / / / / /1.4 在要求下抓握物品 (左右) / / / / / /1.5在要求下放开物品 (左右) / / / / / /1.6放物品于容器内 (左右) / / / / / /1.7用食指边及拇指拾物 (左右) / / / / / /1.8放小珠(直径1公分)于杯子内 (左右) / / / / / /1.9把物品由一只手交换至另一只手1.10 用食指指
14、物 (左右) / / / / / /1.11叠高积木(约2.5公分) (左右) / / / / / /1.12 不用协助叠高积木A 3块以内B 3至10块C 10块以上1.13 拧开瓶盖(直径约2.5公分) (左右) / / / / / /1.14拧上瓶盖(直径约2.5公分) (左右) / / / / / /1.15串大珠子(直径约2.5公分) (左右) / / / / / /1.16剪纸(注明左/右手)1剪一下2剪直线1.17书写(注明左/右手)1 用蜡笔或铅笔涂鸦2 用笔画 ()3用笔画 ()4用笔画 ()5用笔画 ()6 在2公分宽 长约20公分的空间内划线7 在1公分宽 长约20公分的
15、空间内划线8 在格子内（5公分5公分）写简单的中文字2认知，意向 2.1对手部的意识及注意力2.2 手部对触觉刺激的反应2.3使用双手的意欲备注A 未能做到 B 有时做到 C 经常做到 自理活动1进餐行为（请注明用左/右手进食）1.1进食 A1 A2 A3 A4 A5 A61持勺进食 * 保持头部抬起并在中线 保持身体挺直 一手固定在台上 另一手握着勺子 放勺子入口 用唇含住勺内的食物 咀嚼 吞咽 把勺放回碗内2 用筷子进食1.2进饮1用杯进饮 * 保持头部抬起并在中线 保持身体挺直 伸手拿杯 把杯送进口 啜饮 控制流量 把杯放回桌上1.3认知、意向1使用餐具的方法2认识餐具的名称3认识餐具的
16、用途4参与进食的意欲5参与进饮的意欲备注A 未能做到 B 有时做到 C 经常做到2如厕2.1 上下便盆马桶 A1 A2 A3 A4 A5 A61使用辅助用具上下便盆马桶 * 扶着辅助用具,把裤子脱下 扶着辅助用具,坐上便盆扶着辅助用具 稳坐在便盆上扶着辅助用具 从便盆上站起来扶着辅助用具 把裤子拉下来2,不需要扶持,上下便盆马桶3,如厕后自行清洁2.2 认知,意向 1懂得表示大便的需要2懂得表示小便的需要3,日间保持干爽4午睡时能保持干爽5日夜都能保持干爽6参与如厕的意欲备注A 未能做到 B 有时做到 C 经常做到3梳洗3.1洗手1双手互擦2用毛巾擦手3.2洗脸1拧干毛巾2拧毛巾3用毛巾洗脸3.3刷牙1拧开牙膏盖2 把牙膏挤出,涂在牙刷上3刷牙4漱口3.4梳头3.5认知,意向 1洗手的步骤2洗脸的步骤3刷牙的步骤4梳洗的步骤5参与梳洗活动的意欲
