1、度国家科学技术奖励 2021年度国家科学技术奖励院内提名书（模板）中国科学院发展规划局2020年11月国家最高科学技术奖提名书(2021年度)一、候选人基本情况姓 名性 别国 籍身份证号民 族出生日期出 生 地从事专业文化程度学 位授予时间院 士当选时间党 派职 称职 务电子邮箱学科分类名称1代 码2代 码3代 码工作单位名 称地 址邮政编码电 话传 真电子邮箱住 宅地 址邮政编码电 话传 真受教育情况：二、候选人工作单位意见通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见： 学术委员会主任/副主任签字：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，
2、所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 候选人工作单位法人代表签名： 候选人工作单位（盖章） 年 月 日 年 月 日二、推荐专家名单推荐专家1姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家2姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家3姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家4姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家5姓
3、名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）三、工作简历 年 月 至 年 月工 作 单 位职务、职称四、候选人的主要科学技术成就和贡献（请如实客观地填写候选人为我国科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出贡献；对近5年的主要工作和贡献单列成段表述；总字数不超过5000字。注：请以附表形式列出不超过10个代表性课题或成果。）五、候选人曾获奖励情况获奖时间获奖项目名称奖项名称奖励等级及排名授奖单位（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过10项）本表所填科技奖励及荣誉称号
4、是指：1国务院设立的科技奖励和国家的荣誉称号、表彰；2其他有重要学术影响的科技奖励。国家自然科学奖提名书( 2021年度)一、项目基本情况项目名称中文名英文名主要完成人(工作完成单位) 例如：XXX（XX单位）学科分类名称1代码2代码3代码具体计划、基金的名称和编号：项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日二、第一完成单位意见通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真提名意见：提名该项目为国家自然科学奖 等奖。学术委员会主任/副主任签字：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国
5、家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）推荐专家1姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家2姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家3姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家4姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家5姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）三、项
6、目简介（限1页）四、重要科学发现1. 重要科学发现（限5页）2. 研究局限性（限1页）五、客观评价（限2页。围绕科学发现点的原创性、科学价值、国内外自然科学界公认度以及推动学科发展的作用进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议等公开发表的学术性评价意见，国内外重要科技奖励等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）六、代表性论文专著目录（不超过5篇）序号论文专著名称/刊名/作者影响因子年卷页码（xx年xx卷xx页）发表时间（年月 日）通讯作者（含共同）第一作者（含共同）国内作者SCI他引次数
7、他引总次数论文署名单位是否包含国外单位12345合 计 补充说明（视情填写）：承诺：知识产权归国内所有且无争议。以下情况和规定已向所有未列入项目主要完成人的作者明确告知并征得同意：上述论文专著用于提名2021年国家自然科学奖；国家科技奖获奖项目所用论文专著不得再次参评；未获奖项目所用论文专著再次参评须隔一年。其中，未列入项目主要完成人的第一作者、通讯作者（含共同第一作者、共同通讯作者）已出具知情同意书面签字意见，与其他作者的有关知情证明材料均存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。 第一完成人签名：七、主要完成人情况表姓 名性别
8、排 名国 籍出生年月出 生 地民 族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派完成单位所 在 地单位性质参加本项目的起止时间 至 对本项目主要学术贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名,遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生
9、争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 单位（盖章） 年 月 日八、附件1代表性论文专著（不超过5篇）2检索报告（对检索机构和“他引总次数”的检索数据库不作限定，可根据实际情况自行选择，须提供网络搜索引擎结果页面）3完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表1）附表1完成人合作关系说明 承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内
10、容的真实性负责，特此声明。第一完成人签名： 完成人合作关系情况汇总表序号合作方式合作者合作时间合作成果证明材料备注 国家技术发明奖提名书(2021年度)一、项目基本情况项目名称项目名称公布名主要完成人（工作完成单位）学科分类名称1代码2代码3代码具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日二、第一完成单位意见通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见：提名该项目为国家技术发明奖 等奖。学术委员会主任/副主任签字：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材
11、料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）推荐专家1姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家2姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家3姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家4姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家5姓名身份证号码工作
12、单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）三、项目简介（限1页）四、主要技术发明1. 主要技术发明（限5页）2. 技术局限性（限1页）五、客观评价（限2页。围绕技术发明点的创造性、先进性、应用效果做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。） 六、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权
13、日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于提名国家技术发明奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：七、主要完成人情况表姓 名性别排 名国 籍出生年月出 生 地民 族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派完成单位所 在 地单位性质参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，
14、且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 单位（盖章） 年 月 日八、附件1应用证明（模板见附表1，一份加盖应用单位法人公章的即可，能证明本项目整体技
15、术已正式应用三年以上（即2017年12月31日以前应用）的证明材料（应用证明）2国家法律法规要求审批的批准文件（需要行政审批的项目应在获得行政审批后应用三年以上）3. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）附表1应用证明项目名称应用单位单位注册地址应用起止时间经济效益（万元）自 然 年新增销售额新增利润2018年2019年2020年累 计所列经济效益的有关说明及计算依据：具体应用情况：应用单位法定代表人签名： 年 月 日应用单位盖章年 月 日注：专用项目如无经济效益，可不填经济效益相关栏目。附表2 完成人合作关系说明 承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实
16、性负责，特此声明。第一完成人签名： 完成人合作关系情况汇总表序号合作方式合作者合作时间合作成果证明材料备注 国家科学技术进步奖提名书(2021年度)一、项目基本情况 项目名称项目名称公布名主要完成人主要完成单位学科分类名称1代码2代码3代码具体计划、基金的名称和编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日二、第一完成单位意见通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真推荐意见：提名该项目为国家科学技术进步奖 等奖。学术委员会主任/副主任签字：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料
17、真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日二、推荐专家名单（适用于提名一等奖项目）推荐专家1姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家2姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家3姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家4姓名身份证号码工作单位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）推荐专家5姓名身份证号码工作单
18、位学 部学科专业电子邮箱联系电话（手机）三、项目简介（限1页）四、主要科技创新1. 主要科技创新（限5页）2. 科技局限性（限1页）五、客观评价（限2页。围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）六、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国
19、家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于提名国家科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：七、主要完成人情况表姓 名性别排 名国 籍出生年月出 生 地民 族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派完成单位所 在 地单位性质参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所
20、提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 单位（盖章） 年 月 日八、第一完成单位情况表单位名称排 名法定代表人所 在 地单位
21、性质传 真邮政编码通讯地址联 系 人单位电话移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：声明：本单位同意完成单位排名，遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日十、附件1应用证明（模板见附表1，一份加盖应用单位法人公章的即可，能证明本项目整体技术已正式应用三年以上（即2017年12月31日以前应用）的证明材料（应用证明）2国家法律法规要求审批的批准文件（需要行政审批的项目应在获得行政审批后应用三年以上）3. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）附表1应用证明项目名称
