1、项目企业的名称（如果有的话）：项目功能的类型：所请求的最大担保：（数量和货币）的险。二、投资者（申请者）（一）姓名：地址：企业的法律形式和设立日期：总股本（如果可以适用的话）：请附上本年的年度财务报告或财政能力的其他可适用的证据。（二）控制投资者的其他公司的名称（如果有的话）：（三）投资者本国：如果是自然人：（国家）国民；如果是法人：成立于（国家）其主要业务地（国家）；或其资本的多数为（国家）的国民或（国家）政府所拥有；如果是合伙，请在附件中解释，根据其本国法律，它是否实质上被作为法人对待。（四）指定与多边机构交易的中间人、代理人或国内机构（如果有的话）的名称：电话：电传：传真：（五）投资者主
2、要业务的性质：（六）如果投资者在过去三年内因外国投资的非商业风险业已蒙受损失，请在附件中简述业已作出的或拟作出的任何回收努力。三、投资注意：仅计划进行证券投资的投资者不必填写本部分第（四）、（五）和（六）项。（一）东道国：（二）货币：本申请表中所表明的价值都用表示，该货币是担保所要求的货币。（三）项目企业（如果不同于投资者的话）：名称：主要业务地：企业的法律形式：如果业已组成，组成国：现存的？设立经营新投资的项目？主要现存工厂的所在地（如果有的话）：如果是一项现存企业，投资者出资的大约多大比例被用来取得？扩大和现代化？重新或其他改进？在下列投资之前（如果是一项现存企业的话）和之后，资本结构、投
3、资者和其他人（如果有的话）拥有和（或）控制项目企业的相对股额：（四）投资项目名称（如果不同于（三）项的话）：准确地点：投资者的主要目的，包括所生产的货物和（或）服务，设计能力的生产规模和拟服务的地理市场：项目筹集资金的估计总额：其中产权拟是和债务：项目筹集资金的类型、数额和比例：请指出官方投资者（如果有的话） 每一类型的百分比 总价值（根据投资者其他外国投资者东道国投资者（四）项（申请之）者）私人官方私人官方 产权（任何所有权利益）中、长期贷款和担保其它方式筹集资金被定义为至少有三年的平均偿还期。（）投资者所进行出资的类型和价值（例如，外汇、当地货币、新机器、旧机器、技术服务、许可证，等）：（
4、）如果投资者的出资包括机器或其他货物，那么，这些机器和货物是否为投资者所生产？是，还是否？它们是新，还是旧？请附上估价根据。（）如果投资者的出资包括投资者所留在东道国的当地货币，那么，这些基金现在是否可以由投资者自由兑换并转移出该国？是还是否？（）指出投资者拟接受的所有权的法律形式或其他产权权利（例如，共同股份）（如果适用的话）：（）如果投资者的出资将包括贷款或贷款担保，那么，请附上贷款或担保协定的草案（或所建议的主要特征）。（）如果投资者的出资将包括任何类型的“非产权直接投资”，那么，请在扼要说明出资的性质、期限、报酬的条件，并请附上有关合同或建议案。指望拥有项目所有权以上或对其管理或技术工
5、艺实质性控制的每一位其他投资者的姓名和国籍：投资支付的大概日期（如果知道的话）：（五）经济规划涉以少于千百万美元新投资的项目中投资者或拥有少于项目企业肢份的投资者的选择。业务拟开始的日期：项目的财务生机：（）在现在的税收待遇和政府鼓励措施不变的情况之下，产权的税后预期利润（正或负），在业务的第年：？第年：。（）这种规划是否取决于某些假设，例如，出口市场，项目主要产品或生产投入的国际价格趋向？请予说明：（）项目的获利性是否在很大程度上取决于在东道国政府的某些现存或预期的鼓励措施或限制措施，例如，进口税的放弃，营业税的免除，竞争性进口的限制，受到补贴的贷款融资，产品价格的控制，国产化的要求或其他鼓
6、励或限制措施？（）请说明东道国政府或投资者认为对项目赢利性十分重要的东道国政府企业所承担的任何义务的状况和形式：（）请附上可行性研究或专业评估。对东道国的经济影响（）项目对于东道国政府收入的影响东道国政府在项目最初年的业务中从项目的税收、进口税和特许费所取得的累积的大致收入：东道国政府在项目最初年的业务中由于进口替代而大致的东道国政府来自进口税的收入的大致减少：项目在其最初年的业务期间对于现存企业所支付所交纳的税收、免税和特许费用的大致影响：在项目的最初年的业务期间，项目对于东道国政府收入的净影响（项减去项和项：（）项目业务对于东道国收支平衡的影响最初年所替代的进口产口的价值：最初年所生产的出
7、口产品的价值：小计（）：最初年所进口的产品投入的价值：在最初年拟汇出的红利、贷款利息、手续费、特许费和利润分红的数额：小计（）：净外汇影响（减）：（）项目在建设期间和最初年的业务期间对于东道国就业的大致影响（年平均）：增加的就业年数目：管理人员专业技术人员劳动力建设经营建设经营建设经营当地者外来者在项目经营的最初年内，由于项目平均每年对于其他产生者的影响而抵销的东道国就业损失（如果有的话）：管理人员技术人员劳动力 当地者 外来者 对于就业的净影响（就业年数目）：（）项目通过内部或外部训练项目（用数字表示的计划，如果作出了的话）对于发展管理人员、技术人员、熟练工人的贡献：（）拟对当地企业发展的影
8、响，即：对于生产投入的当地供应者，公私服务行业、客户和竞争者是鼓励，还是抑制：（）东道国在项目按设计能力和生产列入第（四）项项的产品和产品供给总额中所占的大致份额：（）项目产出对于相同或可比产品和服务国内价格的预期影响：（）项目业务对于东道国客户有关货物和服务的质量和可得到性的预期影响，包括销售效率、提供证券，等：（）项目对于经济和社会发展的其他可能的影响，例如，技术现代化、基础设施、工会、社团服务，等等：环境影响（）投资者和（或）项目的其他赞助者是否业已取得适用于本项目范围的、项目在建设或经营期间对于东道国和其他国家环境的潜在不利影响的专业评估，尤其是对水的质量和供给、可耕地、草地、森林、渔
9、业、居住区的空气质量、工人的健康和安全、人类或频临灭绝的野生动物的健康和安全的影响。请附上这类评估的证据和建设的概要以及投资者避免或消除重大不利影响的计划。（）投资者和（或）项目的其他赞助者是否业已对东道国的机关承担义务，采取措施以避免或消除对环境的不利影响？是，还是否。（）指出东道国所要求的适用于本项目的环境保护措施以及与东道国不可解决的任何环境问题：（六）与东道国政府的关系有关投资的协议：在此说明并附上投资者或项目企业与东道国政府或东道国国营企业之间有关本投资的任何现存或拟订的协议或谅解的案文：争端：简要说明投资者母公司或子公司或项目企业与东道国政府或东道国官方实体之间尚未解决的争端和投资
10、者可以取得的解决这类争端的方法：经济上的相互依赖性：简单评估投资者现在和将来向东道国出口和（或）从东道国进口对于投资者的重要性，以及本项目外国参与者目前和将来所提供的外部融资和（或）服务对于东道国的重要性：潜在的政治脆弱性：这里要注明投资者与东道国政府的内部和外部武装对手之间的关系：经验：投资者过去年内在发展中国家的其他投资的大约数目，列出其中较大的自东道国的国名：四、投资担保（一）所请求的多边机构的担保申请者应该为项目中所计划的特殊形式的投资的一种或多种特定风险提出初步担保额。有效担保的初步担保额可以高达初步投资的。“备用”担保（为计划的未来进行的投资或为保留于项目中的收益取得更多有效担保的
11、一种选择）可以等同有关初步担保额的数额（在例外情况下更高）。所请求的担保用（担保所要求的货币）千元表示：初步担保额备用担保额投资形式货币征用战争与违约货币征用战争与违约转移内乱转移内乱产权贷款贷款担保非产权直接投资其他请求担保的期限对于产权年，对于贷款年；对于贷款担保年；对于非产权直接投资年；对于其他年。对于特定风险请求更短的期限：对于（投资形式）的险担保年。（二）需要多边机构担保的日期：（三）所请求的其他担保在一些情况之下，多边机构的适当作用是与国内、区域或私人担保机构共保投资，这种补充性安排要求及时在潜在的各方之中磋商。投资者是否业已请求或计划请求其他投资担保机构担保非商业风险？投资者是否业已请求或计划请求国内出口信贷机构担保非商业风险？如果是肯定的话，请在下面说明这类考虑中的担保类型和数额，考虑或决定这类请求的目前状况，以及投资者有关在多边机构和其他担保者之中分配担保（见险和（或）数目）的倾向。五、东道国的同意东道国是否业已同意多边机构担保上述所请求的风险和数额？如果是肯定的，那么，请附上这类同意的原文。六、申请者日期：由头衔：电话：电传：传真：
