1、执业药师专业知识二第六单元血液系统疾病用药一、促凝血药（止血药） 二、抗凝血药 三、溶栓药 4、抗血小板药5、抗贫血药 六、升白细胞药第一节促凝血药（止血药）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.促凝血因子合成药维生素K1促进凝血因子、合成。用于维生素K1缺乏引起的出血，如：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血。香豆素类、水杨酸类等所致的低凝血酶原血症。新生儿出血。长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏。2.促凝血因子活性药酚磺乙胺增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短止血。3.抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸、氨基己酸抑制纤维蛋白与纤溶酶结合，从而
2、抑制纤维蛋白凝块的裂解止血。用于：纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显着。4.影响血管通透性药卡巴克络增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损的毛细血管回缩促进凝血。5.蛇毒血凝酶具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放凝血因子及血小板因子，使凝血因子降解生成纤维蛋白单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用。6.鱼精蛋白特异性拮抗肝素的抗凝作用。用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。（二）典型不良反应1.促凝血因子合成药（甲萘氢醌、维生素K1甲萘醌亚硫酸氢钠）早产儿、新生儿高胆红素
3、血症、胆红素脑病、黄疸和溶血性贫血。红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者-急性溶血性贫血、肝损害。静滴过快-面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压或致死。2.促凝血因子活性药（酚磺乙胺）血栓形成。3.抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）快速静滴-低血压、心律失常、肌痛、软弱、疲劳、肌红蛋白尿，甚至肾衰竭。4.影响血管通透性药（卡巴克络）头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱；对癫痫患者可引起异常脑电活动。5.蛇毒血凝酶偶见过敏反应。6.鱼精蛋白心动过缓、面部潮红、血压降低、肺动脉高压或高血压。（三）禁忌证（1）血栓病史者、有血栓形成倾向者。（2）弥散性血管内凝血高凝期、
4、血液病所致的出血者。（四）药物相互作用1.两种促凝血药合用，应警惕血栓形成。2.口服避孕药、雌激素、凝血酶原复合物与氨基己酸、氨甲环酸合用，增加血栓形成的危险。2、用药监护3、（一）注意监测血栓形成4、（二）监测血凝酶的合理应用5、（1）妊娠期妇女出血时，避免使用维生素K1和蛇毒血凝酶（前后对比TANG：新生儿用维生素K1）。6、（2）血凝酶应用过量，止血作用会降低。第2节抗凝血药第3节降低血液凝固性防止血栓形成和扩大。第4节用于：血栓性疾病、高凝状态的患者。第5节调整讲课顺序TANG第6节先肝素，后华法林。第一亚类肝素与低分子肝素一、药理作用与临床评价（一）作用特点防止急性血栓形成对抗血栓的
5、首选。起效迅速；体内外均有抗凝作用。对凝血的各个环节均有作用包括：抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性；阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。【低分子肝素】1.依诺肝素：皮下注射有较好生物利用度，出血倾向小。2.那屈肝素钙：抗血栓，且可溶栓。3.达肝素钠：血浆半衰期长2倍；4.替他肝素：较肝素生物利用度高，作用时间长。（二）典型不良反应十分常见：自发性出血，表现为黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。（三）禁忌证活动性出血者。二、用药监护（一）肝素所致血小板减少症，应对：（1）停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。（2）替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂-阿
6、加曲班。（二）肝素所致的出血救治：静注鱼精蛋白。（三）患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法-在肝素应用的同时，加入华法林，3648h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。第二亚类维生素K拮抗剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点华法林应用最广泛的口服抗凝血药。结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的、因子前体抑制血液凝固。作用强、持久。缺点：起效缓慢、难以应急；作用过于持久、不易控制；在体外无抗凝血作用注意与肝素作对比TANG！适用于：深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。（二）典型不良反应十分常见：出血
7、瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。（三）禁忌证（1）维生素K严重缺乏者。（2）于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。（3）严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤。（4）华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。二、用药监护（一）初始剂量宜小。（二）所致的出血维生素K1纠正。（三）增加男性骨质疏松性骨折的风险。（四）服药期间进食富含维生素K的果蔬。（五）华法林起效时间滞后（至少3天）
8、，初始治疗宜联合肝素在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。第三亚类直接凝血酶抑制剂抑制凝血a和a因子，对抗凝血酶的所有作用。相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。一、药理作用与临床评价（一）作用特点达比加群酯与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。优势：（1）选择性高。（2）治疗剂量不引起血小板减少。（3）抗凝作用与维生素K无关。【适应证】全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。（二）典型不良反应出血。第四亚类凝血因子X抑制剂一、药理作用与临床评价（一
9、）作用特点凝血因子a位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子a直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。1.间接抑制剂磺达肝癸钠、依达肝素。（1）磺达肝癸钠与肝素相比，导致血小板计数减少症的风险最低，极少引起出血。用于：静脉血栓抗凝治疗。（2）依达肝素选择性间接抑制凝血因子a，与抗凝血酶有极高的亲和力，阻碍凝血酶（凝血因子a）的产生，减少血栓形成。由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理没有解药TANG！（3）生物素化依达肝素第一个长效、易中和的抗凝血药。可被亲和素中和而减弱抗凝血作用有解药TANG！紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。2.直接抑制剂（1）利伐沙班预
10、防膝关节置换术后静脉血栓。（2）阿哌沙班预防静脉栓塞（骨科手术），心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中。（二）典型不良反应大出血、贫血、血小板计数减少。二、用药监护（一）监测出血（二）监测肝肾功能阶段小结促/抗凝血药（TANG）促1.促凝血因子合成维生素K12.促凝血因子活性酚磺乙胺3.抗纤维蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）4.影响血管通透性卡巴克络5.蛇毒血凝酶6.拮抗肝素鱼精蛋白抗1.肝素、低分子肝素（急）2.维生素K拮抗剂华法林（慢）3.直接凝血酶抑制剂达比加群酯4.凝血因子X抑制剂（1）间接磺达肝癸钠、依达肝素（2）直接XX沙班 【单元测试解析版】1.使用氨基己酸可导
11、致A.高胆红素血症B.支气管痉挛C.肺动脉高压D.血栓形成E.耳鸣正确答案D答案解析氨基己酸是对抗纤维蛋白溶解药。故可能导致血栓形成。2.下列药物中属于抗纤维蛋白溶解药的是A.维生素KB.酚磺乙胺C.卡巴克洛D.氨甲环酸E.凝血酶正确答案D答案解析氨基己酸是对抗纤维蛋白溶解药。3.关于氨基己酸的描述，错误的是A.对慢性渗血效果较差B.高剂量直接抑制纤溶酶的蛋白溶解酶活性C.低剂量抑制纤维酶原的活化作用D.口服或静脉给药起效较快E.口服生物利用率较高正确答案A答案解析氨基己酸用于预防及治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显着。4.防治新生儿出血症应选用A.氨甲环酸B.维生素CC.
12、维生素KD.垂体后叶素E.硫酸亚铁正确答案C答案解析新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏可使用维生素K1治疗。5.下述药物中用于拮抗肝素过量的是A.维生素KB.维生素CC.硫酸鱼精蛋白D.氨甲苯酸E.氨甲环酸正确答案C6.对抗香豆素过量引起出血可选用A.垂体后叶素B.维生素CC.鱼精蛋白D.维生素K1E.氨甲苯酸正确答案D7-10A.甲萘氢醌B.酚磺乙胺C.氨甲环酸D.鱼精蛋白E.卡巴克络7.属于促凝血因子合成药8.属于促凝血因子活性药9.作用于血管通透性药的是10.抗纤维蛋白溶解药正确答案ABEC11-12A.维生素B12B.肝素C.香豆素类D.维生素K1E.阿司匹林11
13、.防止急性血栓的首选药物12.口服可用于防治血栓性疾病如心肌梗死、脑梗塞正确答案BC13-15A.肝素B.华法林C.噻氯匹定D.尿激酶E.维生素K113.在体外无抗凝作用，在体内有凝血作用14.既在体内有抗凝作用，又在体外有抗凝作用的药物是15.可抑制血小板聚集和释放正确答案BAC第三节溶栓药促进纤维蛋白溶解而溶解血栓。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.尿激酶链激酶静脉注射，纤溶酶活性迅速上升。2.静脉溶栓治疗首选阿替普酶、瑞替普酶。（1）阿替普酶选择性激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生链激酶常见的出血并发症。须连续静脉给药。（2）瑞替普酶溶栓迅速、完全和持久。（二）典型不良反应常见：出血
14、，严重可死亡。（三）禁忌证（1）出血性疾病：内脏出血出血性脑卒中大血管穿刺消化性溃疡主动脉夹层外伤或择期手术正在使用抗凝血药。（2）颅内肿瘤。（3）较长时间（10min）心肺复苏、左心房内血栓。（4）严重高血压（170/110mmHg）糖尿病合并视网膜病变严重肝功能或肾功能不全。（四）药物相互作用1.与其他影响凝血的药物合用，可增加出血危险。2.链激酶、尿激酶与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显着增加严重出血的发生率。二、用药监护（一）监测出血（二）监护溶栓药的治疗时间窗-尽早用药：急性脑卒中发作后，34h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。第四节抗血小板药抑制血
15、小板聚集，从而抑制血栓形成。第一亚类环氧酶抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点阿司匹林使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。1.对所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药。2.阿司匹林心血管事件一、二级预防的“基石”：不进行溶栓患者脑卒中后尽早（最好48h内）开始使用；溶栓患者溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂。（二）典型不良反应“为您扬名易”TANG。消化道黏膜损伤、溃疡；增加出血倾向；延长出血时间；过敏反应过敏性哮喘，荨麻疹；瑞
16、夷综合征12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发。【再回首TANG】非甾体抗炎药单元二、用药监护应对阿司匹林抵抗或称“治疗反应变异”（治疗低反应或无反应）。应对：（1）最佳剂量75100mg/d。（2）尽量服用肠溶制剂。（3）避免服用其他非甾体抗炎药。（4）控制血压、血糖、血脂。第二亚类二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛TANG简化后噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛一、药理作用与临床评价（）作用特点二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12
17、和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。氯吡格雷口服后起效快，3h即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变（快）。替格雷洛作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药（快）。噻氯匹定服后2448h才能显现（慢）。（二）典型不良反应出血（鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血等）。二、用药监护（一）潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及病死率。应：（1）改用雷贝拉
18、唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。（2）选用不受PPI影响的抗血小板药替格雷洛替代。（3）两种药间隔服用（晨服氯吡格雷，睡前服用PPI）。【再回首TANG】消化系统用药（二）抗血小板药的“抵抗”问题氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”、治疗低反应或无反应性。应对：（1）增加剂量。（2）联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班（后述）。（三）择期手术者（1）术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。（2）由创伤、手术和其他病理情况而致的出血危险增加时禁用抗血小板药。第三亚类磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑。、药理作用与临床评价（一）作用特点
19、1.双嘧达莫激活血小板环磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使cAMP浓度增高抗血小板作用。双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林无效。常与阿司匹林（小剂量）联合应用。适用于A.植入人工瓣膜患者；B.口服抗凝血药仍有血栓栓塞患者；C.阿司匹林不能耐受或有出血倾向者；D.与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。静脉滴注时应遮光。2.西洛他唑抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，扩张血管，对抗血小板凝集。用于外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状，如溃疡、肢痛、间歇性跛行。（二）典型不良反应出血倾向；
20、“冠状动脉窃血”用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”，导致病情恶化。（三）药物相互作用1.双嘧达莫与抗凝血药（肝素、华法林）、链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药同时使用出血危险加大。2.双嘧达莫与阿司匹林合用可增强疗效，宜减量。3.西洛他唑与前列腺素E1起协同作用。第四亚类整合素受体阻断剂（血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂）替罗非班、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白b/a受体的结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集最后共同通路。替罗非班高选择性非肽类血小板膜糖蛋白b/a受体阻断剂。减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，改善心肌组织水平的
21、灌注。快速、有效、可逆，静注5min起效，持续38h。用于：冠状动脉综合征；不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。（二）典型不良反应出血；血小板计数减少；血红蛋白减少、血细胞比容下降。二、用药监护（一）监测出血反应（二）注意与抗凝血药、中药的联合应用（1）与肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班联合应用协同抗凝血，但增加出血风险。（2）与中药：当归等联合应用增加出血风险。阶段小结2溶栓药、抗血小板药（TANG）一、溶栓药1.静脉溶栓首选阿替普酶、瑞替普酶；2.尿激酶链激酶二、抗血小板药1.环氧酶抑制剂阿司匹林2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛3.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西
22、洛他唑（双喜临门TANG）4.整合素（血小板膜糖蛋白b/a）受体阻断剂替罗非班阶段小结1促/抗凝血药（TANG）促1.促凝血因子合成维生素K12.促凝血因子活性酚磺乙胺3.抗纤维蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）4.影响血管通透性卡巴克络5.蛇毒血凝酶6.拮抗肝素鱼精蛋白抗1.肝素、低分子肝素（急）2.维生素K拮抗剂华法林（慢）3.直接凝血酶抑制剂达比加群酯4.凝血因子X抑制剂（1）间接磺达肝癸钠、依达肝素（2）直接XX沙班【单元测试】1.阿司匹林的抗血小板作用机制为A.抑制血小板中TXA2的合成B.抑制内皮细胞中TXA2的合成C.激活环氧酶D.促进内皮细胞中PGI2的合成E.促进血小板
23、中PGI2的合成2.双嘧达莫最主要的抗凝作用机制是3.A.抑制凝血酶4.B.抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少5.C.激活腺苷酸环化酶，使cAMP生成增多6.D.激活纤溶酶7.E.抑制纤溶酶8.9.3.链激酶应用过量可选用的拮抗药10.A.维生素K111.B.鱼精蛋白12.C.葡萄糖酸钙13.D.氨甲苯酸14.E.叶酸15.16.4.心血管事件一、二级预防的“基石”是17.A.尿激酶18.B.阿司匹林19.C.对乙酰氨基酚20.D.维生素K121.E.肌苷22.23.5.下述质子泵抑制剂中对氯吡格雷疗效影响最小的是24.A.奥美拉唑25.B.泮托拉唑26.C.兰索拉唑27.D.埃索美拉唑28.
24、E.法莫替丁29.30.6.关于阿司匹林的描述，错误的是31.A.所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用32.B.冠状动脉移植术后长期服用，每日100mg33.C.为50岁以上心肌梗死患者的一级预防用药34.D.口服吸收迅速，生物利用度约70%35.E.溶栓治疗24h内应用阿司匹林作为辅助治疗36.【7-11】 A.噻氯匹定B.替格雷洛C.氯吡格雷D.替罗非班E.双嘧达莫7.人体存在前列环素时才有效8.需迅速抗血小板作用时，不能选用的二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂9.对阿司匹林过敏或不耐受者可选用10.第3代二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂11.高选择性非肽类血小板膜糖蛋白IIb/II
25、Ia受体抑制剂 【12-16】 A.维生素B12B.肝素C.香豆素类D.维生素K1E.阿司匹林12.防止急性血栓的首选药物13.口服可用于防治心肌梗死、脑梗死14.新生儿出血宜选用15.通过影响花生四烯酸代谢抗血小板16.恶性贫血可选用【单元测试解析版】1.阿司匹林的抗血小板作用机制为A.抑制血小板中TXA2的合成B.抑制内皮细胞中TXA2的合成C.激活环氧酶D.促进内皮细胞中PGI2的合成E.促进血小板中PGI2的合成正确答案A2.双嘧达莫最主要的抗凝作用机制是A.抑制凝血酶B.抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少C.激活腺苷酸环化酶，使cAMP生成增多D.激活纤溶酶E.抑制纤溶酶正确答案B3.链激酶应用过量可选用的拮抗药A.维生素K1B.鱼精蛋白C.葡萄糖酸钙D.氨甲苯酸E.叶酸正确答案D，活题。4.心血管事件一、二级预防的“基石”是A.尿激酶B.阿司匹林C.对乙酰氨基酚D.维生素K1E.肌苷正确答案B5.下述质子泵抑制剂中对氯吡格雷疗效影响最小的是A.奥美拉唑B.泮托拉唑C.兰索拉唑D.埃索美拉唑E.法莫替丁正确答案B，曾经在消化系统做过的原题。6.关于阿司匹林的描述，错误的是A.所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的
